国内注意缺陷／多动障碍儿童干预效果的元分析，本文主要内容关键词为：缺陷论文,多动论文,障碍论文,效果论文,儿童论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
分类号R395
1引言
1.1实践领域对ADHD疗效评价信息的需求
注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是一种高度异质性的行为障碍，其特点是智力正常或基本正常的儿童，具有与年龄不相符的注意力集中困难，活动过度，情绪及行为异常。国外文献报道其发生率为3％～7％[1]，中国报道其患病率在3％－13％之间[2]。因此，ADHD是儿童阶段最常见的心理行为问题之一。
ADHD曾经被认为是一种自限性疾病，即随着患者年龄增长而自行消失。然而，新近的研究表明，ADHD不是一种自限性疾病，50％或以上因ADHD就诊的儿童会把这种异常延续到青少年期或成年期[3，4]。另外，ADHD儿童成人后更可能出现反社会行为及其他心理健康问题。因此，ADHD不仅对儿童本身，而且对家庭、学校、社会都会产生不良影响。实践领域迫切需要有效的干预措施以降低ADHD儿童的发展风险，而干预措施的选择需要以研究证据为基础，因此有必要对现有干预研究的疗效进行评价，为实践领域选择干预措施提供参考。
1.2国外关于ADHD疗效研究的描述性总结
Farmer等（2002）对家庭之外实施的针对6－12岁ADHD儿童的干预研究进行了回顾，结果表明多种措施都有积极效果，其中药物干预的效果最为突出[5]。DuPaul等（2006）指出，药物治疗对大多数ADHD儿童都有效，而药物治疗和行为治疗相结合更能改善他们的社会技能和学校成绩[6]。
MeGoey等（2002）通过对26个实验研究的回顾，评价了药物干预、父母培训以及行为干预等干预措施的有效性。结果发现，药物干预得到了最多的应用，而且一般情况下都是有效的；父母培训在家庭环境中是有效的，但是这一效果是否能迁移到学校环境中，已有的信息还比较有限；极少数研究考察了学校环境中行为干预的应用，但从已有研究结果看来学校环境中的行为干预也是有效的[7]。DuPaul等（2006）专门对教室环境下实施的ADHD干预研究进行了总结，主要包括行为、学业和社会等三种类型的干预措施。相对来说，有充分的证据支持行为干预在减少ADHD儿童扰乱行为、任务分心方面的作用；支持学业干预和社会干预的证据则相对较弱[8]。
1.3国外关于ADHD疗效研究的元分析评价
虽然上述描述性综述提供了有关不同治疗方法之疗效的重要信息，但是难以对实证研究的结果做出量化的概括和比较。而且，由于研究特征（被试特点、研究设计、干预措施及疗效指标等）的不同，不同研究结果之间的差异也难以表现，因此传统的描述性综述难以反映出研究特征对研究结果的影响程度。元分析技术恰好可以弥补这种不足，它不但可以反映某种干预措施的平均效果量，还可以分析各种干预特征对干预效果的影响。
DuPaul（1997）对1966年至1995年的63篇关于ADHD干预的实证研究进行了元分析，结果发现校本干预措施对ADHD儿童有显著效果；在教室内行为的改善方面，依随性管理措施和教育干预措施比认知行为干预措施更有效[9]。Purdie（2002）对1990年至1998年的74个研究进行的元分析发现，在总的干预效果上，药物治疗措施优于教育干预、心理社会干预以及父母培训干预等措施；而在学业成就效果上，教育干预的效果则优于药物治疗和其它干预措施[10]。Robert等（2005）专门对四种ADHD儿童自我调节方法（自我监控，自我监控加自我强化，自我管理，自我强化）进行的元分析发现，这四种方法在任务投入，不适宜行为，学习正确性与学习效率上的合并效果量都大于1.0，表明自我调节这一干预措施对ADHD儿童是有效的[1]。Corcoran等（2006）对已发表的16项由父母参与的心理社会干预研究进行元分析发现，家庭参与能较好地改善ADHD儿童的行为症状和学业问题[11]。
综合上述国外描述性总结和元分析评价的结果，可以认为在总体效果上，药物治疗的作用更显著，而在各个具体指标上，各种干预措施的效果各有优势。由于国内缺乏有关的疗效评价研究，尚不知道国内干预措施的效果是否也表现出上述特点。
1.4国内ADHD疗效评价研究的需要
从上面的分析可以看出，国外在ADHD疗效评价领域已有大量的描述性综述和元分析研究，为实践领域选择干预措施提供了充分的依据。尽管国内近十多年已出现了近百项ADHD干预研究，但无论是描述性总结还是定量化的元分析都很缺乏，不能满足实践领域的需要。另外，我国ADHD干预研究在很多方面带有自己的文化特点，例如诊断标准的不同、中医疗法的应用以及家长对药物治疗的顾虑和对学业成就的重视等，国外已有的元分析结果不一定完全适合我国情况，迫切需要开展基于本国干预研究的元分析，为我国实践工作者选择ADHD干预措施提供参考。
本研究对过去12年间国内关于ADHD干预效果的研究进行了元分析，考察了各种干预措施（中药、西药、行为疗法和认知行为疗法、综合干预等）在各种心理行为指标上的疗效大小，同时也考察了干预特征对干预效果的影响程度，旨在为ADHD临床领域选择干预措施提供依据。
2研究方法
2.1文献收集
通过中国期刊全文数据库和中国优秀博硕士学位论文全文数据库（两者有重复以前者为准）对国内有关ADHD的干预研究进行了检索，检索词包括干预、训练、矫正、治疗、矫治，以及多动、注意力、注意缺陷、注意障碍等。
文章入选标准为：（1）文章中明确报告使用了哪一种干预措施；（2）以数量化指标反映了干预的效果，有足够的数据信息去计算效果量（effect size）；（3）如果患者有多种心理行为问题，ADHD应该是主要病症；（4）采用了前后测或对照组设计。剔除重复发表的研究以后，共计有69篇文章符合入选标准。其中1994年以前的干预研究数量较少，只有7篇。由于时间跨度过大会增加研究异质性，限定时间段更有利于反映当前干预研究的水平和特点，因此本研究只纳入了1994年至今发表的文章，共计62篇。
本研究在文献收集过程中，没有将香港、澳门、台湾等地区的有关研究纳入进来，原因之一是其中一些文章难以收集；原因之二是以大陆主要杂志为检索范围更能反映目前大陆的干预研究状况，与国外干预研究的对比也更有意义。我们尝试检索在外文杂志上发表的以国内被试为对象的研究，但在Elsevier Science Direct Online(SDOL)、Springer Link、 ProQuest、EBSCO、FirstSearch/OCL、Gale等数据库中基本未能发现有关ADHD干预的国内研究，因此仅以国内发表的研究为分析对象。
2.2变量编码
对收集到的文章做特征编码，包括以下变量：被试人数、被试性别、被试年龄、干预时长、干预措施、效果指标类型等。结果显示，每个干预组中的被试人数从5人到123人不等，共计3407人，平均每个干预组内被试人数为38.71人，其中29个干预组的被试人数小于30人。67个干预组报告了男性被试数，占78.54％。在所有提供了被试年龄信息的干预组中，被试年龄从4～17岁不等。
2.3效果量计算
首先对收集到的文章中的研究结果进行效果量转换。效果量为两个均数之差的合并，计算公式为
为联合标准差。对于个案研究，用基线期的数据个数代替被试内设计中前测的被试个数，用处理期的数据个数代替被试内设计中后测的被试个数[9]。有些研究报告中部分指标不显著，并且没有提供统计量，对这种情况按照效果量为零的方式进行了处理[13]。
如果一项干预研究中分别报告了多个指标上的效果，则对其中的每个干预指标分别计算了效果量。由于同一项研究中计算出来的多个效果量之间是相关的，所以我们将这多个效果量的平均加权效果量作为该研究的效果量，加权系数为样本量。
2.4齐性检验
为了检验每一个研究结果能否代表全域效果量的样本估计。对全部效果量进行了齐性检验。检验公式为
在进行检验前，为了使元分析中所产生的平均效果量更具代表性，去除了各效果量中的极端值（Outliers）[14]，极端值的界定采用Bollen（1989）的做法[15]，当处于两端的效果量与相邻的效果量之间相差大于一个标准差时，就将其定义为极端值。
3结果
3.1总的干预效果量
为反映目前国内干预措施的总体效果，首先对所有研究报告的平均效果量进行了统计。如果一篇研究报告中含有多个干预组，则把每个干预组作为一个独立的研究来看待。去除极端值后，62篇文章中共有88个干预组，平均效果量为1.622（齐性检验结果
＝419.36，df＝87，p＜0.01），采用随机效应模型计算95％置信区间为0.213～3.032，中数为1.438。这一结果表明，从总体上看，现有的干预措施取得了显著的效果，但干预效果大小的离散程度较高。
进一步对干预特征与效果量的关系进行了分析。干预组样本数和效果量之间的相关系数趋近于0（r＝－0.06），意味着不存在由样本数大小引起的效果量偏差。共计有74个干预组报告了干预时长，平均时长为75.42天。干预时长和效果量之间的相关系数为－0.23（p＜0.05），达到显著水平，意味着在干预时间较长的研究中获得的效果量反而较低。对于这种现象，一种可能的解释是干预措施在最开始的时候效果明显，如果干预时间较长则效果在后期有回落的趋势，如果是这样，则干预时长和效果量之间应该呈现出非线性的关系。但由于缺乏相应数据，无法对这种假设做出检验。
3.2各种干预措施的效果量分析
将所有研究中的干预措施划分为如下7种类型：西药治疗、中药治疗、行为疗法或认知行为疗法、脑电反馈、感觉统合、其它（2篇为游戏干预，1篇为家长培训，1篇为少儿健身拳训练）、综合干预（药物治疗与行为疗法或认知行为疗法相结合）。各种干预措施的干预效果量见表1。
从平均效果量来看，把药物干预与行为疗法或认知行为疗法相结合的综合干预具有最大的效果量，西药干预的方法次之。从中药与西药干预的比较来看，西药干预效果明显高于中药干预。其他干预措施的效果量虽然相对较小，但也达到了显著水平。
3.3不同效果指标上的效果量分析
将效果指标分为5大类：认知、学业、行为、情绪（收集到的指标只有自尊）、感觉统合技能，以反映ADHD干预措施在不同领域中的效果差异。Stage和Quiroz的元分析[16]结果显示，相比于直接的行为观察，应用教师提名量表的研究更难发现ADHD儿童课堂行为的改进。而Purdie和Hattie的元分析[10]结果表明，不同的评价者和不同的评价工具都可能使效果量出现变异。因此我们将行为指标又进一步划分为Cornners父母版总分、Cornners教师版总分、RUTTER总分、CBCL总分、其它行为评定工具总分、多动／冲动的行为观察、注意问题的行为观察，结果见表2。
从各种干预指标上的效果比较来看，虽然现有干预措施在情绪（自尊）指标上的效果量（2.291）最大，但是其置信区间却包括了0，说明现有干预措施在情绪（自尊）指标上的效果不够稳定。在其它指标上效果量最大的为学业（2.040），其次依次为行为（1.729），认知（1.041），感觉统合（0.895）。
在行为领域，根据观测方式将效果指标来源进一步分为行为评定工具和行为观察，行为观察所发现的效果明显要高于行为评定工具所得出的效果；在行为评定工具方面，Conners量表父母版总分和CBCL量表总分所反映的效果量最为明显，Conners量表教师版总分反映的效果量明显低于父母版总分所反映的效果量，其他评定工具所反映出的效果量相对较小。
在认知领域，与ADHD特征相关的注意与反应时这一指标所反映的效果量最明显，其次是智商所反映的效果量和记忆所反映的效果量。
从效果量的95％置信区间来看，在数学成绩、Conners问卷中的多动／冲动因子分、RUTTER问卷总分、情绪（自尊）等指标上的效果不够明显，其置信区间均包含了0。说明这些指标上的干预效果不够明显。
3.4各种干预措施在不同效果指标上的效果量分析
考虑到某些干预措施可能在特定指标领域上效果更好，把干预措施与指标领域相结合进行了分析。删除了结合后研究个数过少的干预措施和指标领域，结果见表3。
表3反映出，在认知指标方面，综合疗法效果量最高，其次为认知行为疗法和脑电反馈疗法，西药疗法的效果量相对要低一些，没有研究报告中药对认知的效果；在学业指标方面，中药治疗、西药治疗和综合干预都有强烈的效果；在行为指标方面，西药治疗、综合干预、脑电反馈的效果更加突出。
4讨论
总的看来，几乎所有研究都取得了明显的干预效果，只有在数学成绩、Conners问卷中的多动／冲动因子分、RUTTER问卷总分、情绪（自尊）等个别指标上的效果量CI区间包含0，这意味着近12年来国内的ADHD干预实践取得了较好的效果。另一方面，各研究报告的效果量之间差异较大，说明有必要根据干预措施和效果指标等问题对现有干预经验进行总结。下面结合不同干预措施的比较、指标选取的建议以及研究质量等问题就元分析结果进行讨论。
4.1不同干预措施的比较
对不同干预措施的效果比较发现，采用药物治疗与行为疗法或认知行为疗法相结合的综合干预措施具有最大的干预效果，单独药物干预的效果次之，单独采用行为疗法或认知行为疗法的干预效果更低。这一结果与美国NIMH进行的大规模ADHD干预措施评价研究[17，18]所得结论完全一致，既说明本次元分析结果具有较高的可信度，也说明ADHD干预措施的效果问题具有跨文化的一致性。因此，未来的ADHD干预研究应该尽可能采用药物治疗与行为疗法或认知行为疗法相结合，以保证取得最佳的干预效果。单独依赖药物治疗或单独依赖行为疗法或认知行为疗法都不是最佳治疗方案[19]。
在单独采用药物治疗的49个研究中，大约1／5的研究采用了中药治疗手段。ADHD的中药治疗是我国医学领域的一大特色，关于中药治疗ADHD的效果一直缺乏一致的看法。本次元分析发现，虽然中药干预的效果略低于西药干预，但仍在各种干预措施中表现出较高的效果量，其临床效果应该得到明确的肯定。而且，ADHD中药干预的优点在于副作用小，家长容易接受，但由于现有研究中大多未报告副作用程度，因此无法把效果量与副作用程度进行综合以反映中药干预的特点。未来临床研究应该加强对ADHD中药干预的探索，发扬我国传统医学优势。
4.2关于干预效果的指标
本次元分析发现，除自尊指标外，学业指标上的改善程度最高。这一点与国外已有的元分析结果正好相反。在DuPaul[9]和Purdie[10]所做的元分析研究中，相比其它指标，学业成就的效果量是最小的。是什么原因造成了这种差异，目前还不是很清楚。一种可能的解释是，中国文化背景下家长更注重ADHD对学业成绩的影响，能到医院门诊接受ADHD治疗的家长可能会更多关注孩子的学业成绩，给予更多的学业辅导措施和督促，从而导致了学业指标的改善。
通过把干预措施与效果指标相结合进行分析，发现药物治疗对于学业和行为指标的效果最强烈，而认知行为疗法和脑电反馈疗法对认知指标的效果最明显。因此，未来的临床实践中可以根据ADHD儿童的特点及家长的需求，考虑选择针对特定指标的干预措施。
在现有文献所提供的可以量化的结果中，只有一篇文章（含两个干预组）对干预后自尊水平的变化进行了测量。这一现象反映出目前的干预效果评价中普遍缺少对个体的情绪和社会性方面的关注。ADHD儿童的冲动行为特征导致他们同伴交往中经常出现麻烦，同伴地位和自尊心都会受到影响。建议以后对ADHD儿童的治疗和疗效评价研究中，应该把ADHD儿童的情绪和社会性作为一个重要的指标加以考虑。
本研究还发现，通过直接的行为观察所计算出来的效果量大于由量表计算出来的效果量，而由教师提名量表Conners（TRS）计算出来的效果量（1.184）要明显小于由父母提名量表Conners（PSQ）计算出来的效果量（1.874）。这一结果与国外已有的元分析结果一致，国外的研究也发现，相对于行为观察，教师评定量表对ADHD症状改善程度的敏感性非常有限[20，21]。出现这种现象的原因在于，即使经过治疗的ADHD儿童症状程度有所减轻，但与普通学生相比，该儿童仍难以达到教师期望的教室适宜行为水平。因此，未来的ADHD干预效果研究应尽可能采用客观化的效果指标，例如行为观察、实验室测量和学业测验，减少对评定量表的依赖程度。
4.3关于现有研究的质量
在进入元分析的62篇文献中，51篇是发表于医药卫生类杂志的文章或医学学位论文，所用样本多数是到医院就诊的患者。这表明，过去10年国内对ADHD的研究大部分是从医学角度和临床角度进行的。这就使得许多研究的样本随机性难以得到保证，比如大部分研究的样本选取和分配不是随机的，部分被试之前曾经接受过治疗，部分效果不良儿童中途退出研究。这些原因都会增加效果量的异质性。未来的干预研究应尽可能提高样本选取的随机性和样本分组的平衡性，提高研究的内部效度。
本次元分析所获得的效果量普遍高于国外元分析所报告的效果量。这种现象的出现有两种可能原因。一方面，国内现有的ADHD干预研究大多采用单组前后测设计，只有一篇含有真正意义上的对照组。在单组前后测设计中，关注效应和成熟效应都会影响干预的实际效果量。另一方面，元分析中所包含的研究报告几乎都获得了显著的干预效果，因此文献收集可能出现了文件柜效应，即未获得明显干预效果的临床实践可能未被撰写成论文或者是虽然成文但没能发表。因此，未来的干预研究需要增加对照组设计，同时未来的元分析研究还需要加强对未发表文献的挖掘和总结。
最后，多数研究报告的效果都是在干预之后立即获取的，只有少数研究报告了持续随访的结果。从仅有的少量追踪结果来看，各种干预手段的长期效果都不是很明显。因此，未来的干预研究应该尽量在干预结束一段时间后进行一次或几次随访，以便确定此种干预手段的长期效果。
收稿日期：2007－01－10
标签：adhd论文; 注意缺陷多动障碍论文; 行为治疗论文; 认知障碍论文; 药品论文;