（南京中医药大学 210023）
【摘要】黄体功能不全性不孕症是妇科临床难治性疾病，严重影响女性身心健康。其病因和发病机制尚不十分清楚，临床疗效不甚满意。周惠芳教授在师承国医大师夏桂成经验基础上，结合自身临床实践，总结出独特的诊疗思路：总结本病病机为肾虚肝郁，治疗以补肾助阳，疏肝解郁为大法。临床灵活运用单方验方，重视分期论治，统筹兼顾，中西结合，尤其注重情志调节与生活调摄，临床疗效确切。
【关键词】黄体功能不全；不孕症；肾虚肝郁；补肾调周；中西结合
黄体功能不健(LPD) 是指因卵巢黄体发育不良或过早退化使孕酮分泌不足，或子宫内膜对孕酮反应性降低，导致的分泌期子宫内膜发育迟缓或停滞，或基质和腺体发育不同步，不利于受精卵种植和早期发育，而引起排卵性功血、不孕症、早期流产或反复早期流产、月经紊乱、经前期综合征等疾病[1]。约有3.5％—10％的不孕症、35％的早期妊娠流产和4％—60％的习惯性流产是由LPD引起[2]。目前现代医学关于黄体功能不全的致病机制尚未完全明确，西医治疗主要为替代或刺激疗法补充孕激素，存在不同程度的副作用。在长期临床实践中，中西医结合治疗取得了可喜的疗效。周惠芳教授系南京中医药大学博士生导师，主任中医师，师从全国名老中医夏桂成教授，从医执教30余载，在中医治疗妇科疾病方面具有丰富的临床经验，尤其擅长黄体功能不全性不孕症的辨治，有良好的临床疗效。笔者有幸跟随周惠芳教授侍诊学习，获益匪浅，现将周教授治疗肾虚肝郁型黄体功能不全性不孕症的学术思想与临床经验简介如下。
1.病因病机
中医学中无“黄体功能不全”的病名，根据其月经频发、经前点滴出血、不孕、反复早期流产等临床表现，属中医“月经不调”、“无子”、“滑胎”、“胎漏”、“胎动不安”等范畴[1]。周教授认为本病的病机总以肾虚为本，临床多表现为肾虚偏阳，夹有肝郁。
肾为先天之本，天癸之源，主藏精，主生殖，为胞络所系，乃人体生长发育和生殖的根本。《素问?上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”明确指出了肾在女性生殖功能中的重要作用。根据长期的临床观察，周教授认为本病的发病以肾虚为本，偏于肾阳。肾阳为一身阳气之根本，具有温煦胞宫之用，是卵子生长排出的动力。且经前黄体期处于阳长阴消的过程中，阳长至重对于黄体功能的发育及摄精成孕有着重要意义。此外，经过多年的临床实践，周教授还认为LPD患者因久不成孕，在肾阳亏虚的基础上常夹心肝郁火，故肾虚肝郁极为多见。因肾藏精，主生殖，为先天之本；肝藏血，主疏泄，体阴而用阳。肝肾同源，精血相生，一藏一泄，使藏泄有度。肾虚则肝藏血及疏泄功能失常；肝郁也可影响肾的闭藏功能，窒闭肾之阳气，肝不开，肾不阖，肝肾失调，从而导致黄体功能不全。临床治疗上当以补肾助阳，疏肝解郁为大法。
2.辨治经验
2.1重视验方，专方专用
临床上，周教授吸取其师夏桂成教授的经验，以夏老的经验方“补肾助孕方”为主方，随症加减治疗肾虚偏阳，夹有肝郁型黄体功能不全性不孕症，嘱患者BBT高温相出现后开始服用，直至月经来潮，疗效确切。相关临床研究表明[3]：补肾助孕方不仅对肾虚肝郁所出现的各种症状有显著改善作用，而且对子宫内膜分泌反应不良亦有显著改善作用，BBT高温相明显改善，与治疗前比，E2、P均有显著升高，同时能显著使高PRL下降。本方是夏老综合《傅青主女科》中有关助阳方剂中的药物加以筛选，并结合四十多年来的临床经验凝炼而成，由当归、赤白芍、淮山药、山萸肉、鹿角片、菟丝子、醋炒柴胡等组成。方中赤白芍养血调经，补益肝肾之阴；淮山药入肺、脾、肾三经，功能健脾补肺，固肾益精；山萸肉温而不燥，补而不峻，以上诸药共补肝肾之阴；鹿角片益肾助阳，菟丝子补阳而不燥，补阴而不腻，补肾助阳，兼滋肾阴，达“阴中求阳”之意；佐以醋柴胡疏肝解郁，升举清阳。诸药合用，共奏补肾助阳，疏肝解郁，调理冲任之效。
2.2种子调周，分期论治
《妇科正宗?广嗣总论》谓:“男精壮，女经调，有子之道也”。 周教授认为经调则子嗣，只有“任脉通，太冲脉盛，月事以时下”，精卵才能顺利结合，两精相博，方得孕育胎珠。临床上罹患LPD的妇女，多伴有月经失调疾患。因此在治疗上，周教授从中医整体观念出发，根据月经周期中阴阳转化、消长节律和气血盈亏变化的规律，顺应女性生理病理特点而分期分时调治。治疗关键时期是排卵后黄体形成的经前期，同时也应兼顾经后期的卵泡发育情况。
2.3统筹兼顾，随症加减
经过多年的临床实践研究，周教授发现本病的发病机制虽总以肾虚为本，多见肾阳偏虚，夹有肝郁，同时与心、脾密切相关，又常兼夹血瘀、痰湿等出现。
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2.3.1注重从心论治
心主藏神，为君主之官，五脏六腑之大主。《类经》云: “忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志随心所使也”，故言心为神明之脏，主宰精神思维与情志活动。情志过度刺激首伤心神，次及相应脏腑，导致脏腑气机紊乱，功能失调。《傅青主女科》中也有 “胞脉者上属于心，下通于肾”的记载，故心肾阴阳调和，则胞脉得养。周教授吸取其师夏老的经验，主张“欲补肾者，先宁其心，心静则肾自实”，临床上在补肾疏肝的同时，注重宁心以滋肾，多用茯神、五味子宁心安神；龙骨、牡蛎、青龙齿镇心安神；酸枣仁、石斛、夜交藤养心安神；钩藤熄风宁心；莲子心、淡竹叶、广郁金清心凉血；党参、黄芪补益心气等。
2.3.2不忘顾护脾胃
脾主中州，后天之本，主运化水谷之精微，为气血化生之源；肾主藏精，先天之本，主生长发育和生殖。肾中精气有赖于水谷精微的培育和充养，才能不断充盈和成熟，而脾胃运化水谷精微又必须借助于肾阳的温煦。先天后天互资互助，故有“非精血无以立形体之基，非水谷无以成形体之壮”之说。因此周教授十分注意顾护脾胃，临证中常加入党参、白术、扁豆、木香、茯苓等以健脾渗湿，理气化痰。
2.4中西结合，博采众长
目前现代医学关于黄体功能不全的治疗主要为促卵泡发育、替代或刺激疗法补充孕激素，停药后易复发，且存在不同程度的副作用，临床疗效不甚满意。药理研究表明：补肾中药可直接或间接作用于卵巢，提高和支持卵巢功能，能调节体内雌、孕激素水平，促进卵泡发育，强健黄体，使子宫内膜时相得到改变，改善子宫内膜容受性[4-5]。中西医结合治疗，不仅能调节卵泡发育，促进排卵，提高妊娠率，同时也减少了LUFS(卵泡未破裂黄素化综合征)，弥补了单纯西药促排卵的缺点。周教授在补肾调周的同时中西结合，博采众长，取得了良好的临床疗效。对于FSH、LH分泌不足，排卵障碍者，于月经周期第5天起口服克罗米芬以促进卵泡发育和排卵，50mg/d，连服5天，并从第10天左右起经阴道B超监测卵泡发育情况，根据卵泡发育情况，加用HMG 75-150iu/d肌注直至卵泡成熟，待B超监测卵泡直径至直径≥18mm之日，肌注HCG 5000-10000iu，同时B超监测排卵，排卵后服用中药补肾助孕方，日一剂，水煎口服，早晚各一次，连服至月经来潮。临床研究表明：补肾助孕方联合克罗米芬治疗可显著提高着床期血清LH、P 、E2水平及子宫内膜厚度，临床有效率高于单纯西药治疗[6]； LPD患者多合并高泌乳素血症[7]，若泌乳素高于200ng/mL，周教授建议做颅脑CT以排除垂体肿瘤；若在50ng-200ng/mL，则每晚口服溴隐亭1.25mg；若低于50ng/mL，则加入麦芽30g以抑制泌乳素分泌；对于合并肾上腺来源的高雄激素血症患者，周教授多结合地塞米松(0.5-0.75mg/次，每日两次)治疗。
2.5调畅情志，规律作息
因中国人传宗接代的观念根深蒂固，一旦不孕，夫妻双方倍感来自社会与家庭的压力，易产生不良情绪。《素问?阴阳应象大论》指出：“喜伤心，悲伤肺，怒伤肝，思伤脾。”不良情志将影响正常的脏腑功能及气血协调，直接影响患者的内分泌激素变化，从而影响治疗效果。
生活方面，周教授始终强调清淡饮食、规律作息及适度运动的重要性，常嘱咐患者忌食辛辣油炸之品、保证睡眠，既要避免过度劳累、剧烈运动，又要避免久坐久卧。因嗜食辛辣油炸之品及夜寐过迟均易耗气伤阴，《石室秘录》云 “：肾水衰者，子宫燥涸，禾苗无雨露之润，亦成萎黄，……”，肾阴不足，癸水亏虚，故精卵失于滋养而致不孕。
因此，周教授认为只有以良好的心态和健康的生活习惯积极配合药物治疗，才能达到事倍功半的效果。
3.结语
LPD 是妇科常见病、疑难病，随着生活节奏的加快和工作压力的加大而呈现逐年增多的趋势。中医药在治疗黄体功能不全性不孕症方面，以其可靠的疗效及较少的副作用愈加显示出特色与优势。周教授根据自身多年的临床实践，将传统医学与现代医学有机结合，辨证论治，根据患者不同的生理特点及月经周期的不同阶段，灵活运用多种治疗方法。治疗中以肾为本，同时重视从心、肝、脾论治，注重情志调节与生活调摄，把握病机，知常达变，旨在调节心（脑）- 肾- 子宫生殖轴的平衡统一，以达到全身机能的调畅，对于我们今后的学习和研究都具有深远影响。
参考文献：
[1]常瑞萍,赵可宁.黄体功能不健的不孕症中医临床研究[J]. 辽宁中医药大学学报. 2009,11(4):84-86.
[2]刘岚.Bcl-2基因家族及雌、孕激素受体与黄体功能不全[J].国外医学计划生育分册,2000,29(3):142-145.
[3]周惠芳.“助孕汤”治疗黄体功能不全性不孕202例临床研究[J].江苏中医,2001,22(l):8-9.
[4]奚明,等.促黄体汤对假孕大鼠卵巢轴功能影响[J].中西医结合杂志,1992,12(8):476.
[5]张严华,等.补肾治疗黄体期功能不足的初步探讨[J].中国中西医结合杂志，1992，12（8）:473.
论文作者:尚玉洁
论文发表刊物:《中医杂志》2016年12月
论文发表时间:2017/6/1
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