芦山县人民医院；四川雅安625600）
摘要 目的 探讨医院综合内科重危病人护理记录过程中存在的问题及对策。 方法 选择我院综合内科2015年1月至12月150例重危病人电子病历护理记录进行分析、汇总，找出护理记录中存在的问题，寻找对策，为护士重危病人的护理记录提供良好的方法，尽可能地提高重危病人的护理记录书写质量。 结果 护理记录存在问题88份，通过分析存在问题的原因分析，提出了改进对策，提高了护士法律意识，护理部有目的、有方向地对护士的综合素质和专业技能进行培训。结论 实行科学化的护理记录方法，提高了我院的护理记录质量，减少了护患纠纷的发生，加强护患沟通及强化护理记录质量监控，以确保护理安全管理。
关键词 内科重危病人；护理记录；问题；对策
Discussion comprehensive medical critically ill patient care record problems and countermeasures
Li Yulan
Lushan County People's Hospital of Lushan County, Ya'an City, Sichuan Province
Zip code 625 600
Abstract:[Objective] To investigate the Comprehensive Hospital medical problems and countermeasures in critical patient care records exist in the process. [Method] our hospital comprehensive medical January 2015 to December, 150 cases of critically ill patients electronic medical records nursing records were analyzed, summarized, identify the problems in nursing records, to find countermeasures for nurses in critical care patient records provided good approach, as much as possible to improve the care of critically ill patients record the quality of writing. [Results] 88 parts nursing record problems, cause analysis by analyzing the problems of proposed improvement measures to improve the legal awareness of nurses, nursing a purpose and a direction to the overall quality and professional skills of nurses training. [Conclusion] implementation of scientific nursing recording methods to improve the quality of nursing records in our hospital, the nurses and patients to reduce the incidence of disputes, strengthening the nurse-patient communication and strengthen the quality of nursing records control to ensure the care and safety management.
Keywords medical critically ill patients; nursing records; problem; countermeasure
随着社会的发展，国家法制日益健全，人们的法律意识也逐步增强。新颁布的“侵权责任法”既增强了对患方的保护[1]，又明确了医护人员的责任。举证倒置的实行，更进一步要求医护记录做到完善、完整、科学化。因为护理记录作为医疗记录的重要组成部分，它是患者在接受医疗护理过程中的真实写照，在法律上的地位是不可替代的的地位，它是处理医患关系和护患关系的重要依据。
1 资料与方法
1.1一般方法 选择我院缝合内科2015年1月至12月150例重危病人电子病历护理记录。其中男78例，女72例；年龄7-80岁之间。呼吸系统疾病36例，心血管系统疾病52例，消化系统疾病26例，泌尿系统疾病17例 ，其它19例。
1.2评估标准 按照2010年7月1日起施行的《中华人民共和国侵权责任法》第七章《医疗损害责任》，国家卫生部《病历书写基本规范（实行）》，我院制定的《护理记录书与规范》等相关内容为依据进行检查分析、汇总，寻找存在问题，提出整改对策。
1.3存在问题及原因分析
1.3.1入院记录不规范的26份 主要描述病神态、入院方式、皮肤、神志等方面未按规范化执行。主要地因为护士素质良莠不一，部份护士不能准确观察病情、不能正确描述病情。
护理计划制定措施、实施等不完善 护理计划制定不完善36份：未根据病情进行全面制定护理计划，存在漏记和制定计划不准确； 未及时修改护理计划的34例：病情发生变化后未及时根据病情所需及时修改护理计划；措施实施不完善22例：计划制定准确完善，但实施未按计划准确及时地执行。主要因为护士业务素质参差不齐，不能完整地根据病情需求及病情变化进行全面的制定护理计划。部份护士因为缺少严谨的工作态度，在护理计划的实施上不按计划执行，如病情观察，重危病人需15-30分钟一次，部份护士在执行时自己改成30-60分钟一次，记录时仍记录13-30分钟一次。又比如卧床病人皮肤护理2-4小时一次，部份护士在执行时自动改成4-6小时一次，记录仍是2-4小时一次。
1.3.3护理记录不及时、不完整、不准确、错记 执行医嘱后记录不及时42例，不完整23例，不准确46例，漏记13例。由于护理工作繁琐，劳动量大，护士每天忙于完成各种治疗和常规护理工作，没有时间及时记录病情变化、护理活动，常常是在临下班前回顾性地进行记录，容易出现漏记、错记录现象，有些护士记录时甚至将其它人记录的内容直接“复制-粘贴”导致记录内容不真实。
1.3.4医嘱执行时间与开医嘱时间不符的12例 表现在护士执行医嘱时间不一致。主要时因为重危病人病情危重时护理措施和用药太多是医生先口头医嘱，护士先执行，医生后补记，在补记时容易将时间记录错。
1.3.5护理记录与医疗记录不一致25份 主要表现为①病情判断医护不一致。如1例高血压脑溢血患者病历中医生记录为“患者神志昏迷”，而护理记录为“意识模糊”；②护理体检不全面，询问病人不彻底，例如：医生记录有“阑尾炎手术史”，而护理记录为“无手术史”；③病情变化时间、患者主诉内容记载不相同。主要因为护士在收集病人病情资料后未及时与医生沟通，而有些病人和家属对医生和护士讲述的有差异。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆导致记录有出入。部份死亡时间记录不一致，主要是医护双方记录都是抢救结束后补记，双方在判断死亡时间上不一致。
1.3.6使用医学术语不当的44份 部份护士记录时使用自己常用口语记录，而不用医学用语记录。主要是医院无统一的护理记录标准。
1.3.7未按护理级别迅视记录的43份 重危病人应当15-30分钟讯视并记录一次，有些护士认为病情没有太大的变化没必要记录这么勤，自动减少观察病情和记录病情的次数。
1.3.8无上级护理人员查房记录的55例 部份生病例未组织上级护理人员护理查房，有些是组织了护理查房未记录。主要是护士长对重危病人护理记录组织护理查房不够重视。
1.3.9缺乏准确性、客观性48例 未进行客观资料的描述，把主观分析或计划性的内容书写于护理记录中。如果出入量，呕血或便血的量、性状、颜色情况，抢救时间等描述不确切；或是书写生命体征平稳、正常，血压偏高，一般情况可，睡眠良好等属于主观内容的描述，使护理记录的不够准确和不客观。
1.3.10护理记录与其它护理文书记录不一致13例 主要表现在与体温单记录、医嘱单记录、护理执行单记录、交班报告记录不一致。主要是有些护士记录时未仔细地看相关记录，有些甚至未按执行时间记录。
1.3.11护理记录的重点不突出，书写的格式不规范41例 记录内容千篇一律或过于简单，语言表述不清，缺乏逻辑思维性，不能突出专科疾病护理的特点，缺乏病情动态的变化与护理活动相关的记录，重点护理内容不突出。
1.4对策
1.4. 1 护士在制定护理计划时要根据病情全面制定，执行护理计划时要严格执行。并认真书写病情变化和护理活动。
1.4.2 加强对护士护理专业技术、基础理论和护理书写的培训 护理部和科护士长要重视护理查房、业务学习、护理病历讨论、晨会提问等，培养护士主动思考问题的习惯，提高护士观察病情、信息收集、分析问题、解决问题、应急处置、健康教育、语言表达和文字归纳等能力，全面提高护士的业务素质。同时培养护士在护理工作中的谨独精神，认真自觉地按我院制定的《护理记录书与规范》书写护理书写理文书，保证护理记录的完整性、真实性。
1.4.3 加强护理记录质量监控，建立护理记录书写质量三级监控制度，即带教老师、带班护士每日检查；护士长每周检查；护理部每月检查。通过评估、计划、实施、评价、改进、再实施、再评价的循环改进过程，使护理记录书写不断得到完善,做到护理记录“零缺陷”。保证护理质量的持续质量改进。
1.4.4 加强护患沟通与医护交流：护士要深入病房，认真与患者交谈，详细科学%地询问病史及各种症状、认真进行各种体格检查，及时发现问题、解决问题；并主动与医生交流：及时了解护理记录与医生对病情的记录是否有差异。责任护士每天上午参与主治医师查房，全面了解病情及治疗过程，医护信息及时交流，提高护理记录质量，提高护士业务水平。
1.4.5 合理配置人员 实行在编护理人员和自聘人员同工同酬，满足护理工作的需要；科学安排班次和分配值班护士每日分管患者。做到8 h值班8 h负责，使患者均有专人负责，并有足够的时间完成护理记录；充分发挥高年资护士的指导作用，把好质量关。推行护理总值班、高年资护士二线值班制，使低年资护士在值班过程中遇有疑难问题能及时行到解决。保证病人的护理安全，减少护理纠纷的发生。
1.4.6 推行科学合理的记录方法 提高书写质量。遵循“三个随时、三个重点、三个不能有”的护理记录原则，即有问题随时记，病情变化随时记，特殊检查、治疗、用药及手术前后随时记；重点记录客观事实、护理行为、护士确实做过的事情；主观的描述、判断、结论不能有；自相矛盾、含糊其辞的记录不能有。记录内容是患者目前最重要的问题、疾病的发生、病情、症状、体征或事件，护士执行的一切护理活动、患者接受护理和治疗后的反应、疾病转归等。并做到语言精练、结构严谨、用词统一。
1.4.7 提高护理人员的法律意识：现行的法律规定即使在护理患者的过程中没有失误，只要护理记录存在缺陷，医护人员在医疗纠纷中也要承担法律责任。护理部和科内要定期组织法律讲课，树立法制观念，树立自我保护意识。
1.5 统计学分析 对于本文中所得实验数据均采用 spss13.0 统计学软件进行 t 检验，对所有患儿的年龄、性别等进行分析，差异较小，无统计学意义（p>0.05）。对所有患儿彩超诊断的结果进行分析，差异显著，有统计学意义（p<0.05）。
2结果 本组病例护理记录检查分析结果：护理记录存在问题88份，占总例数的59%。其中很多病例都要是同时存在多个问题。
3结论 通过对护理记录存在问题88例存在问题进行原因分析，提出了改进对策，实行科学化的护理记录方法，提高了护士法律意识，护理部有目的、有方向地对护士的综合素质和专业技能进行培训。提高了我院的护理记录质量，减少了护患纠纷的发生，加强护患沟通及强化护理记录质量监控，以确保护理安全管理。
4讨论 护理记录是指患者在住院期间，护士按照护理程序对患者实施整体护理过程中的客观、真实、及时、全面、准确、动态的记录，是护理人员对患者的病情观察和实施护理活动的原始文字记载[2]由于的内科护理工作量大，人员缺编严重，招聘人员多，待遇低，流动性大，人员不稳定等造成护士综合素质和工作能力参差不齐。而内科危重患者多，护理级别为一级护理或特别护理，护理记录要求高。护理人员忙于应付日工作，没有足够的时间认真仔细地进行护理记录；护理人员素质、观察能力、工作能力及书写表达能力等等参差不齐，以致不能客观、真实、准确、及时、全面地记录患者的病情及实施护理措施的情况。要作好护理记录，重点是解决人员配制和人员素质的培训。护理管理者要制订统一的护理记录表格和护理记录程序，统一记录标准。并加强医护沟通，使医护记录一致。并加大危重患者护理记录的监查力度，做至定期检查、随时检查，及时反馈，及时督促改进。做好“检查—反馈—改进”这种循环质量控制环节。建立专家会诊，提高解决问题的能力[3]。不断提高全体护士的护理记录水平，以保证护理记录的高质量。
参考资料
[1] 白红香，危重患者护理记录中存在有问题及对策，世界最新医学信息文摘，2013，13（4）：310
[2]陈贤梓，何金爱.护理记录对举证责任倒置的影响[J]，护士进修杂志，2003，18（3）：242，243.
[3]崔燕萍，于丽莎等，危重病人护理记录存在的护理问题分析及对策，现代护理，2006，12（25）.，2434
论文作者:李玉兰
论文发表刊物:《医师在线》2016年6月第12期
论文发表时间:2016/8/6
标签：护士论文; 病情论文; 患者论文; 护理部论文; 病人论文; 计划论文; 对策论文; 《医师在线》2016年6月第12期论文;