（上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科 上海 200011）
【摘要】 我国60岁以上老年人群中，33%在影像学上有不同程度的膝关节骨关节炎改变，这一数据正在随人口老龄化和肥胖人群的增加而不断增长。膝关节骨关节炎的自我管理康复越来越受到各国医护工作者的重视，正逐渐成为治疗膝关节骨关节炎的重要环节。综合的自我管理康复方案，对患者有减少疼痛，改善运动功能的作用。安全，有效，低成本的自我管理康复方案，将为膝关节骨关节的防治带来重要的变化。本文对膝关节骨关节炎自我管理康复方案研究的进展进行了综述。
【关键词】 骨关节炎；自我管理；研究进展
【中图分类号】R493 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）20-0006-04
Research progress of Knee osteoarthritis self-management rehabilitation scheme
Yang Zhiying, Wang Bei (corresponding author). The Ninth People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200011, China
【Abstract】IN the China's elderly population aged over 60, 33% have different degree of knee joint osteoarthritis on imaging , the data is increases along with the population aging and the increasing of obesity. Knee osteoarthritis self-management rehabilitation, more and more get the attention of the health care workers, is becoming an important part of the treatment of knee osteoarthritis. Comprehensive self-management rehabilitation plan, can reduce pain of patients, improve the effect of movement function. Safe, effective, low-cost self-management rehabilitation plan, will bring important changes to knee joint prevention and control. In this paper, the research progress of rehabilitation scheme of knee joint osteoarthritis self-management were summarized.
【Key words】Osteoarthritis; Self management; The research progress
膝关节骨关节炎是一种以关节软骨退变为特征的全关节疾病，严重影响患者的生活质量。60岁以上老年人群中，33%在影像学上有不同程度的膝关节骨关节炎改变，这一数据正在随人口老龄化和肥胖人群的增加而不断增长[1]。膝关节骨关节炎的自我管理康复越来越受到各国医护工作者的重视，逐渐成为治疗膝关节骨关节炎过程中的重要环节。本文即对膝关节骨关节炎自我管理康复方案研究的进展进行综述。
1.国外的膝关节骨关节炎患者自我管理康复方案
1977年，Bandura[2]首次提出自我效能理论（Self-efficiency Theory），要求患者能“在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动”。随着膝关节骨关节炎发病率的不断上升，对经济、可靠、方便、可执行的患者自我管理康复方案的需求越来越迫切。目前，应用于膝关节骨关节炎患者的方案有“关节炎自我管理方案”(Arthritis Self-Management Program, ASMP)、“慢性疾病自我管理方案”（Chronic Diseases Self-Management Program, CDSMP）等。
1.1 关节炎自我管理方案（ASMP）
美国斯坦福大学病人教育中心的Kate Lorig[3]和他的同事在上世纪80年代初创建的专门针对关节炎患者的“关节炎自我管理方案”（Arthritis Self-Management Program，ASMP），已经成为关节炎教育和自我康复管理的“金标准”。其内容主要包括疾病的医学管理、患者的日常生活管理和不良情绪的管理三个方面。ASMP以小组讨论的形式进行为期6周的培训，每周1次，由志愿者担当组长进行2～2.5小时的讨论。研究表明ASMP可以有效减少卫生保健费用。
1.2 慢性病自我管理方案（CDSMP）
ASMP的出现促进了慢性疾病自我管理方案（CDSMP）的发展，它在概念上与ASMP相类似，但以更广泛的慢性疾病为目标，包括心脏病、中风、呼吸系统疾病和关节炎等。它是由受过训练的志愿者为组长进行为期7周、每周1次、每次2.5小时的课程培训，课程内容已经发表[4]。
1.3其它相关的自我管理康复方案
美国关节炎基金会还建立了一系列其他自助方案，加拿大也有类似的自助方案。这些方案包括培训社区导师，对膝关节骨关节炎患者进行水疗、定制运动计划等[5]。
尽管目前多数自我管理康复方案能够帮助膝关节骨关节炎患者在疼痛控制、应对技巧、自我效能方面有所改善，并通过减少就诊次数来减轻医疗负担。但Lindroth[6]对澳大利亚骨关节炎患者的教育方案进行了5年随访评估，发现广泛涉及到疾病信息、疼痛管理、治疗、心理和工作等方面的六个月课程方案执行后，在一年后的随访中患者对疾病的认识并无差异，疼痛和残疾症状的改善也并不明显，因此，单独以教育为主的自我管理康复方案的效能十分有限。
2.自我管理康复综合方案
见于单一自我管理康复方案效能的有限性，人们开始逐步制定自我管理康复的综合方案。
骨关节炎被认为是由生物化学、解剖学和生物力学等因素的改变所导致的骨和软骨损伤，并产生疼痛和引发残疾。运动疗法通过提高肌肉的运动感觉功能，调整步态，恢复正常的生物力学，从而缓解疼痛和改善了膝关节功能。生物-心理-社会模式还重视心理（疼痛、恐惧、认知、健康理念）、社会经济（社会支持、人际关系、职业）和周围环境（气候、设施、安全）与膝关节骨关节炎之间复杂的相互关系，它能帮助我们更好地理解和管理这种疾病。
骨关节炎患者受心理、社会影响较大。慢性疼痛的无规律性和不可预知性使人们对自己的健康理念和行为能力产生困惑，这会使病情恶化并干扰人们对疾病的控制。例如，膝关节骨关节炎患者通常认为疼痛是由膝关节初始活动产生并且可通过休息缓解，由于害怕关节的损伤，为了减少痛苦，往往会出现“恐惧回避行为”[7]。因此，在膝关节骨关节炎自我管理的康复方案中不仅要重视运动疗法，还有重视心理、社会等综合因素的影响。
3.自我管理康复方案的核心之一——运动疗法
从理论上讲，自我管理康复方案中如果增加运动疗法的内容可以使康复的效益最大化，Chodosh的Meta分析结果表明运动疗法和自我管理干预对疼痛和功能的改善效果明显[8]，尤其在自我管理康复方案中鼓励病人经常运动，其短期效果更明显[9]。但目前许多的自我管理康复方案都描述了运动的益处并鼓励运动，但并不设立可供参与的运动内容，而对病人关于运动养生的基本教育更狭义地指出病人需要运动而没有增加运动相关的内容。Hurley等[10]曾明确指出“不向患者推荐运动疗法是一个职业的失误。”一般情况下，一次运动疗法应当包括热身、训练和放松三个阶段，能够通过个体化的治疗运动提高或维持灵活性、关节活动度、肌肉力量和耐力以及心血管的功能。运动疗法应当从预防关节挛缩的关节活动度训练开始，逐渐增加到肌肉耐力和收缩速度的训练，再到有氧运动等。无论是否负重，要从运动训练的开始阶段就要密切观察症状是否加重，使其量适合患者的体能，增加运动训练的依从性。
3.1 关节活动度训练
关节活动度训练通过牵张短缩、痉挛的肌肉、韧带结构可以增加关节活动度，改善膝关节骨关节炎症状，增进功能[11]。在关节活动度训练中要遵守几个原则：首先，每个受累的关节每天至少进行一次目前所拥有的关节活动度整个活动范围的训练，推荐每天要训练3～5次。第二，所有跨越关节的主要肌肉每天都要进行牵张，但要避免强制整个关节活动度范围的训练。对于膝关节来说，股四头肌和腘绳肌的训练十分关键。患者可以把患腿屈曲后悬垂于床边，主动收缩腘绳肌屈曲膝关节。为了牵张腘绳肌，患者可仰卧位，用一条毛巾缠在踝关节上，膝关节伸直，从休息位向上牵拉，直到膝关节后方有牵张的感觉。
3.2 肌力训练
功能活动有赖于最佳的肌力进行保障。因此，在关节活动度训练前或中应当应用增加肌力的训练方法。研究发现阻力训练可以有效地增加骨关节炎患者的肌力、耐力和收缩速度[12]。一些研究发现膝关节骨关节炎患者股四头肌肌力减退[13][14]。Slemenda[15]等发现膝关节骨关节炎的发病过程中股四头肌肌力降低和肥胖起着重要的作用。等速技术检测发现2.5年后X线表现为膝关节骨关节炎的女性患者股四头肌肌力下降了18％，而双能X线检查发现肌肉含量下降了15％，因此作者认为股四头肌肌力减退和肥胖是膝关节骨关节发展的危险因素。
肌力训练开始时候的重点应在股四头肌和腘绳肌上，但是最终要训练整个运动链的肌肉。在康复早期，温和的等长肌力训练如：“Quad sets”，可以有效的缓解疼痛，并提高患者的信心，并逐渐进展到直腿抬高训练和“wall sits”。直腿抬高时，要仰卧位，另一条腿屈曲，保护脊柱，防止过度的前凸和不适，膝关节伸直并抬高，训练股四头肌，尤其是股直肌（当膝关节伸直后，其主要作用是曲髋）。“wall sits”提供的是等长蹲坐练习，体重作为了在关节位于某一个角度情况下的阻力，墙壁帮助训练者维持平衡，并减轻了一部分阻力。患者在蹲墙的训练中可根据股四头肌肌力和关节活动度的改善情况而改变下蹲的高度。在这个过程中要避免应用鞋底矫形垫使应力集中在膝关节的内侧间室或外侧间室，要密切监视病情以确定是维持还是增加困难度。训练方法可以逐渐过度到等张方式，例如膝关节的屈伸，并逐渐增加阻力直到疲劳。最后，肌力训练要达到闭链训练的方式，并能重复日常生活活动，例如上楼梯或站到凳子上。
Fisher[16]等十分强调肌力训练过程中肌肉收缩的速度，如穿过马路、防止摔倒等。为了保护关节炎关节要十分小心，可以通过等速肌力测试训练系统完成，预设收缩速度，要求患者尽快的收缩肌肉，使肢体尽快的完成预设活动范围的运动。
3.3 有氧运动训练
一旦肌肉的力量、耐力和收缩速度明显增强，没有病情加重的迹象，有氧运动就要加进康复方案了。以前的研究显示有氧运动有利于骨关节炎的恢复，一段时间的有氧运动训练可以缓解疼痛，僵硬，改善步行速度和平衡。Minor[14]等观察了120位类风湿性关节炎或骨关节炎的患者，随机分组进行了12周的有氧运动和非有氧运动训练。参加步行和水中有氧运动组在50米步行测试、有氧运动耐受力和生命质量上均有明显的改善，因此作者指出有氧运动对于骨关节炎是可行的，可以耐受的（83％的滞留）。Minor[18]报道步行作为一种安全、高效，容易接受的形式，对于膝关节骨关节炎有明显好处。
Coleman[19]等筛选了100位68～85岁之间的患者，一半的患者有轻到中度的膝关节骨关节炎，接受了6个月的抗阻或/和有氧运动训练，发现肌力和耐力均增加，关节损伤降低了0.5％。Fisher[13]指出有氧运动的选择要根据患者的喜好，如：一个患者在公众场合不愿意穿泳装，其对水中训练的依从性就不会好。一般来说，有氧运动训练从低的心率范围逐渐达到心血管训练的范围（70～85％最大心率）。
3.4 步态训练
早期的观点是认为负重（如：步行）对膝关节骨关节炎是有害的，非负重的运动和等长训练是“安全”的。20年以前，骨关节炎的康复一直在避免任何可能增加关节负重的运动。现在研究表明关节运动和负重对于关节软骨的营养供应极其重要[20]。步行和骑自行车等运动可增加关节滑膜的血流量[21]。正确的选择步行训练并不会增加关节的过度负重。
许多研究比较正常人与患者之间步态的差别后得出结论：膝关节骨关节炎改变了时间－空间变量，如：减慢了步行速度，缩短了跨域，增加了站立项时间。患者在动力学方面也有不同，包括：减小了对地垂直反应力，减少了跖屈肌的功率，但增加了髋伸肌的功率。增加的髋伸肌功率是在股骨伸展的过程中尽量少的利用股四头肌，减少关节的压力，避免膝关节疼痛的出现。这也解释了为什么膝关节骨关节炎的患者为什么会导致股四头肌肌力的降低。
快速行走会增加膝关节的压力，如果存在力线不正，这些压力会加速膝关节骨关节炎的加重，因此一般不推荐应用快速步行训练。步行训练过程中也可以辅助矫形鞋垫、应用手杖等。
总之，目前争论的焦点不是运动训练是否有效，而是在不同的阶段采用何种训练方式，在什么阶段开始终生的训练。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆最有效的运动方式仍需要进一步探索，但作者指出根据患者的病情长期、不间断地选择肌力训练和有氧训练对于增加活动度，改善生活质量十分必要。此外，自我管理康复方案不能简单的等同于运动疗法，Walsh[22]指出自我管理和运动疗法在时间内容形式上存在较大差异：自我管理的时间相对较短一般在6至8周，主要在家中或社区中心、医院以小组或个人的形式进行宣传；运动疗法一般以提高力量、移动性、灵活性和协调性为主要目的；自我管理干预的内容以ASMP为基础涵盖了生理、心理和社会因素。另外，物理因子治疗也具有良好的辅助治疗效果。
4.自我管理康复方案的实施
自我管理康复方案必须安全、有效、患者容易接受、经济可行才具有适用性。在制定自我管理康复方案过程中通常需要从以下几个方面进行考察：
4.1 安全性
在已发表的关于骨关节炎自我管理的临床试验中并未发现其对病人有任何副作用，适当的运动对大部分人来说也是有益的，运动后可能产生的轻微的肌肉酸痛可在几天后消失，因此，自我管理是安全的，很少有不良事件的报告。
4.2 有效性
所有的干预措施被证实可以有效地缓解疼痛、提高膝关节功能和减轻临床症状。虽然有些方案的效果似乎不明显，这往往是由于干预组和对照组的干预内容比较相近所致[23]。这些试验由于样本太小，统计学常常因“动力不足”而无法检测出干预之间有意义的差异[24]。在临床中如何提高自我管理康复方案的疗效需要进一步地评估。
4.3 可接受性
因为自我管理康复的简单、易行、有效，因此在对患者的筛选时大部分患者都能积极参与，尽管有少部分特殊情况的参与者在研究中并不接受这样的研究[23]。
4.4 费用和医疗资源的使用
作为一种慢性疾病膝关节骨关节炎的治疗费用昂贵。自我管理康复方案的一个重要目的就是要减少膝关节骨关节炎患者对医疗资源的依赖。Coupe[25]的经济评估，认为它能有效地降低患者的医疗负担并减少对医疗资源的使用，并未对同时长期使用药物治疗的患者产生直接和间接地额外负担。这证明了其作为一个相对便宜、成本控制有效的方案，能减少患者对医疗资源的利用，将成为骨关节炎患者在公共卫生的一个最佳选择。
4.5 实施过程简便
好的治疗方案应当操作简单。目前许多有效地研究计划在临床应用中可能达不到理想的预期效果。Gyurcsik[26]对Schoster[27]在2005年提出的“关节炎患者可以运动”计划从研究的目标人群、有效性、可接受性、临床实施、长期维护5个方面进行了评估，结果发现这个计划在临床实施上出现了问题。关节炎患者很少会选择参加相关医疗部门提供的这个计划，最终这个计划被停止。
目前广泛使用的ASMP和CDSMP也通过不断地修订和增加培训方式来迎合不同人群的需要。他们通过邮寄和互联网等方式更广泛地推广他们的课程。尽管初步的证据表明自我管理康复方案的可操作性更好，但仍需对其进行更进一步的评估。
总之，目前的研究显示，以运动疗法为核心之一的综合的自我管理康复方案对膝关节骨关节患者有减少疼痛，改善运动功能的作用。制订一些更安全，有效，可接受，可实施和低成本的自我管理康复方案，必将为膝关节骨关节的防治带来重要的变化。
【参考文献】
[1] Felson DT. An update on the pathogenesis and etiology of osteoarthritis. Radiol Clin North Am, 2004;42(1):1-9.
[2] Bandura A. Self-efficacy: toward a unifying theory of behavioral change. Sychol Rev, 1977;84:191-215.
[3] Lorig K, Lubeck D, Kraines RG et al. Outcomes of self-help education for patients with arthritis. Arthritisand Rheumatism, 1985; 28: 680–685.
[4] Lorig K, Holman H, Sobel D, et al. Living a healthy life with chronic conditions. Palo Alto, CA: Bull Publishing Company, 1993.
[5] Theis KA, Helmick CG, Hootman JM. Arthritis burden and impact are greater among U.S. women than men: intervention opportunities. Journal of Women’s Health, 2007; 16: 441–453.
[6] Lindroth Y, Bauman A, Brooks PM, Priestley D. A 5-year follow-up of a controlled trial of an arthritis education programme. British Journal of Rheumatology, 1995; 34: 647–652.
[7] Keefe FJ, Kashikar-Zuck S, Opiteck J, et al. Pain in arthritis and musculoskeletal disorders: the role of coping skills training and exercise interventions. J Orthop Sports Phys Ther, 1996; 24:279–290.
[8] Chodosh J, Morton SC, Mojica W, et al. Meta-analysis: chronic disease self management programs for older adults. Ann Intern Med, 2005; 143:427–438.
[9] Pisters MF, Veenhof C, van Meeteren NLU, et al. Long-Term effectiveness of exercise therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee: a systematic review. Arthritis Care Res, 2007; 57:1245–1253.
[10] Hurley MV: Muscle, exercise and arthritis. Ann Rheum Dis, 2002;61:673–5.
[11] Bashaw RT, Tingstad EM. Rehabilitation of the osteoarthritic patient: focus on the knee. Clin Sports Med, 2005;24:101–31.
[12] Lewek MD, Rudolph KS, Snyder-Mackler L. Quadriceps femoris muscle weakness and activation failure in patients with symptomatic knee osteoarthritis. J Orthop Res, 2004;22:110–5.
[13] Slemenda C, Brandt KD, Heilman DK, et al. Quadriceps weakness and osteoarthritis of the knee. Ann Intern Med, 1997;127:97–104.
[14] Slemenda C, Heilman DK, Brandt KD, et al. Reduced quadriceps strength relative to body weight: a risk factor for knee osteoarthritis in women? Arthritis Rheum, 1998;41:1951–9.
[15] Fisher NM. Osteoarthritis, rheumatoid arthritis and fibromyalgia, In ACSM’s Resources for Clinical Exercise Physiology: Musculoskeletal NNIaHC, American College of Sports Medicine Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 2002;111–24.
[16] Minor MA, Hewett JE, Webel RR, et al. Efficacy of physical conditioning exercise in patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Arthritis Rheum, 1989;32:1396–405.
[17] Minor MA. Exercise in the treatment of osteoarthritis. Rheum Dis Clin North Am, 1999;25:397–415
[18] Coleman EA, Buchner DM, Cress ME, et al. The relationship of joint symptoms with exercise performance in older adults. J Am Geriatr Soc, 1996;44:14–21.
[19] Byers Krause V. Pathogenesis and treatment of osteoarthritis. Med Clin North Am, 1997;81:85–112.
[20] Walsh NE, Mitchell HL, Reeves BC, et al. Effectiveness of rehabilitation programmes combining exercise and self-management interventions for hip and knee osteoarthritis: a systematic review. Phys Ther Rev, 2006; 11:289–297.
[21] Conaghan PG, Dickson J, Grant RL. On behalf of the Guideline Development G. Care and management of osteoarthritis in adults: summary of NICE guidance. BMJ, 2008; 336:502–503.
[22] Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis. Part II:OARSI evidence-based, expert consensus guidelines,Osteoarthritis Cartilage.2008; 16:137–162.
[23] Murphy SL,Strasburg DM,Lyden AK,et al.Effects of activity strategy trainingon pain and physical activity in older adults with knee or hip osteoarthritis: a pilot study. Arthritis Care Res, 2008; 59:1480–1487.
[24] Hurley MV,Walsh NE, Mitchell HL,et al.Clinical effectiveness of a rehabilitation program integrating exercise,self-management, and active coping strategies for chronic knee pain:a cluster randomized trial.Arthritis Rheum, 2007;57:1211–1219.
[25] Coupe VMH,Veenhof C,van Tulder MW,et al.The cost effectiveness of behavioural graded activity in patients with osteoarthritis of hip and/or knee. Ann Rheum Dis,2007; 66:215–221.
[26] Gyurcsik NC,Brittain DR.Partial examination of the public health impact of the People with Arthritis Can Exercise (PACE1) program: reach, adoption, and maintenance. Public Health Nurs, 2006; 23:516–522.
[27] Schoster B,Callahan L,Meier A,et al.The People with Arthritis Can Exercise(PACE) Program:a qualitative evaluation of participant satisfaction.Preventing Chronic Dis,2005; 2:A11.
论文作者:杨志英,王蓓(通讯作者)
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第20期供稿
论文发表时间:2015/9/29
标签：骨关节炎论文; 膝关节论文; 自我管理论文; 患者论文; 方案论文; 关节论文; 有氧运动论文; 《医药前沿》2015年第20期供稿论文;