鹤峰县太平乡卫生院 湖北鹤峰 445800
【摘 要】目的 探讨反流性食管炎（RE）的诊断诊断与鉴别技术。方法 对156例反流性食管炎的临床诊断资料进行回顾性分析。结果 Ⅰ～Ⅳ级：分别占19.87%、55.13%、16.03%和8.97%，病变部位在下段和中下段分别占86.54%和11.54%，经常规治疗，122例（78.21%）治愈，24例（15.38%）好转，副反应影响较小。 结论 RE的诊断要注意与生理性GER和冠心病、心绞痛的区别，内镜检查是诊断RE的主要方法，RE的分型还有待于完善。
【关键词】内镜；反流性食管炎；诊断
【中图分类号】R571【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-08-017-02
胃内容物（包括十二指肠液）反流入食管产生症状或并发症时，称为胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）。酸（碱）反流导致的食管粘膜破损称为反流性食管炎（reflux esophagitis，RE），我国反流性食管炎（RE）患病率接近2%[1]。RE的研究在我国起步较晚，治疗方面主要包括一是促进食管和胃的排空，常用药物有甲氧氯普胺（metclopramide，胃复安）、多潘立酮（domperidone，吗丁啉）、西沙必利（cisapride）和乌拉胆碱（bethanechol）等；二是降低胃酸，常用药物有氢氧化铝、氧化镁、藻朊酸泡沫剂（gariscon，alginate）、甲氰咪胍（cimetidine）、呋硫硝胺（ranitidine）、法莫替丁（famotidine）、西米替丁、雷尼替丁和兰索拉唑（lansoprazole）等。健康教育方面强调要求患者抬高床头，戒烟酒，低脂、低糖饮食，避免饱食。目前突出的问题是诊断上不易掌握，内镜及病理诊断标准也存在混乱现象，现将我院近三年来经内镜检出的反流性食管炎分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2005～2008年我院门诊及住院患者经内镜检查156例确诊为反流性食管炎者，其中，男107例、女49例，男∶女2.18∶1；年龄20～71岁，，平均47.5岁。
1.2 临床表现 所有疾病均排除肿瘤、单纯性胃溃疡、胃炎所致者，主要以上腹部烧灼样疼痛不适为主，（尤其空腹或夜间明显），无明显的规律性，伴嗳气、口苦、泛酸、恶心呕吐，餐后多有上腹饱胀感，纳差、神疲，部分出现呕血、便血，其中，主诉反酸、烧心者占69.3%，胸骨后灼痛者占42.7%，恶心、呕吐者占37.3%，咽部阻塞感者占26.7%，上腹饱胀者占20.0%，性情急躁、心烦意乱、失眠占72%。
1.3 诊断方法
1.3.1 食管滴酸试验（acid perfusion test） 患者取坐位，经鼻腔放置胃管，当管端达30～35cm时，先滴入生理盐水，10ml/ min，历15 min。如患者无非凡不适，换用0.1N盐酸，以同样滴速滴注30min，在滴酸过程中，出击胸骨后痛或烧灼感者为阳性反应，重复二次均出现阳性反应，并可由滴入生理盐水缓解者，可判定有酸GER，试验的敏感性和特异性约80%。
1.3.2 食管腔内pH测定 将一置于腔内的pH电极，逐渐拉入食管内，并置于LES之上主约5cm处。正常情况下，胃内pH甚低。此时嘱患者取仰卧位并作增加腹痛部压力的动作，如闭口、捂鼻、深呼气或屈腿，并用力擤鼻涕3～4次。如食管内pH下降至4次下，说明有GER存在。
1.3.3 食管腔内压力测定 通常采用布满水的连续灌注导管系统测定食管腔内压力，先将压导管插入胃内，以0.5～1.0cm/min的速度抽出导管，并测食管内压力。当静止时LES压力＜0.8kPa（6mmHg），或LES压力与胃腔内压力比值＜1，则提示LES功能不全，或有GER存在。
1.3.4 胃-食管闪烁显像 在患者腹部缚上充气腹带，空腹口服含有300μCiTc-Sc的酸化桔子汁溶液300ml（内含桔子汁150ml和0.1N HCL150ml），并再饮冷开水15～30ml，以清除食管内残留试液，竖立显像。10～15min后胃以上部位有放射性存在。则表示有GER存在。此法的敏感性与特异性约90%。
1.3.5 内镜检查及活组织病理检查 通过内镜及活组织病理检查，不仅可以确定是否有反流性食管炎的病理改变，还可以诊断出反流性食管炎病理严重程度。根椐按反流性食管炎诊断及治疗指南（2003）[2] ，分为4级：Ⅰ级为单个或几个非融合性病变，表现为红斑或浅表糜烂，其中，Ⅰa级的点状或条状发红、糜烂<2处，Ⅰb级的点状或条状发红、糜烂≥2处；Ⅱ级为融合性病变，但未弥漫或环周；Ⅲ级病变弥漫环周，有糜烂但无狭窄，融合<75%；Ⅳ级呈慢性病变，表现为溃疡、狭窄、纤维化、食放宽缩短及Barrett食管，融合≥75%。
1.4 疗效评定标准 （1）治愈：临床症状消失，胃镜复查胃底无潴留黄色糊状样黏液，胃窦部逆蠕动不活跃，胃体部、胃窦部黏膜无明显充血。（2）好转：临床症状减轻，胃镜复查胃底无或少量潴留黄色糊状样黏液，胃窦部逆蠕动不活跃，胃体部、胃窦部黏膜充血水肿明显减轻，幽门口呈关闭状态，未见或偶尔可见少量胆汁逆流入胃内，十二指肠球部黏膜无黄染。（3）无效：临床症状无减轻甚至加重，胃镜复查胃底仍潴留黄色糊状样黏液，胃窦部逆蠕动活跃，胃体部、胃窦部黏膜充血水肿明显，幽门口呈开放或半开放状态，仍见胆汁逆流入胃内，十二指肠球部黏膜黄染。
2 结果
2.1 诊断结果，见表1
156例反流性食管炎血尿常规、肝肾功能及心电图治疗前后无变化。其治疗期间共13例（8.33%）发生副反应，其中，眩晕和瘙痒均为轻度，所有副反应在治疗结束后症状均已消失。
3 讨论
GERD伴有食管黏膜及其他病理性损害称为RE，主要是由胃和十二指肠内容物，特别是酸性胃液和胆汁反流至食管，引起食管黏膜其他炎症、糜烂、溃疡所致。包括食管下段括约肌压力下降、食管体部清除功能下降、食管体部蠕动减弱，使反流物清除下降[3]。正常人群均有胃食管反流现象，但多在餐时或餐后反流，无任何临床症状，一般只发生在白天，这属于生理性GER，并非RE。反流性食管炎通常是反流的胆汁和胃酸共同作用于食管粘膜的结果，主要包括食管胃连接处解剖和生理抗反流屏障的破坏、食管酸廓清功能的障碍、食管粘膜抗反流屏障功能的损害、胃十二指肠功能失常等。RE除可致食管狭窄、出血、溃疡等并发症外，还可引起慢性咽炎、声带炎和气管炎。近年来的研究已表明GER与部分反复发作的哮喘、咳嗽、心绞痛样胸痛有关[4]。许多RE患者，尤其是老年RE患者，临床症状中易出现反复发作性胸前区疼痛，且有时在含硝酸甘油后缓解，查心电图示窦性心率，aVF导联ST段水平压低往往小于0.05mv。故易误诊为“冠心病、心绞痛”，因此，对于老年患者，有胸痛伴泛酸、烧心等症状，在诊断时应想到反流性食管炎等食管疾患的可能，并通过仔细询问病史，找出胸痛发生和缓解的真正规律，发现反流性食管炎与心绞痛的区别。
RE属胃食管反流性疾病，一般用24hpH值检测评价酸暴露于食管的各种参数值易于确诊。由于多数患者中无反流性食管炎，随着内镜检查技术的发展，内镜检查应该成为诊断RE的主要方法[5]。
目前RE的分型国内外不一，虽然2003年就已制定出RE的诊断及治疗指南。但仍然存在一些问题，如内镜下对发红与糜烂未加区分，如何区分上皮再生的发红与炎性发红，在分级中又如何决定孤立的一个溃疡的分级，这些在分级中也比较笼统，如何提高敏感性还有待于解决。此外，本组研究还发现男性RE发病高于女性，年龄分布以40岁以上为主，临床症状以反酸、烧心为主，胸骨后灼痛次之，内镜下RE分级Ⅰ～Ⅱ级轻度食管炎最常见，形成这些现象的原因仍有待于进一步探究。
参考文献：
[1] 内科学[M].人民卫生出版社，2004，5
[2] 邹多武.内脏高敏感在胃肠功能性疾病中的作用[J].中华消化杂志，2006，26（6）：429-430
[3] 中华医学会消化内镜学分会.反流性食管炎诊断及治疗指南（2003）.中华消化内镜杂志，2004，21（4）:221-222.
[4] 黄银.胆汁反流性胃炎诊治体会.人人健康·医学导刊，2008，26（4）:222.
[5] 徐枫，罗欢宝.反流性食管炎内镜诊断及分析.中华现代内科学杂志，2007，4（8）:727
论文作者:刘群山
论文发表刊物:《临床医学教育》2016年8月
论文发表时间:2016/10/27
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