潘远志1 陈少玫2（通讯作者）
（1福建中医药大学第一临床医学院 福建 福州 350003）
（2厦门市医药研究所 福建 厦门 361008）
【关键词】酸枣仁汤；围绝经期；不寐；治疗
【中图分类号】R222.2 【文献标识码】B
【文章编号】2095-1752（2018）14-0338-01
《灵枢》“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛不得入于阴则阴气虚,故目不暝矣”指出不寐的总病机为阳不交于阴，治则为补虚泻实，调和阴阳。祖国医学认为，人的寤寐由心神所主，《灵枢》“阴虚故目不暝”。围绝经期是指妇女从四十岁左右出现绝经的趋势说明卵巢机能逐渐退化直到最后一次月经后的一年[1]。《素问》“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”妇女围绝经期正是处于“任脉虚，太冲脉衰少”的状态，此阶段肾精日衰，气血亏虚，肝肾同源，肝木失养，阴虚火旺，热扰心神，神不内守则夜不安寝。且妇女自四十岁之后，卵巢机能逐渐退化，最终导致月经停止来潮，雌激素分泌量明显减少，血中含量较前明显降低，导致垂体分泌的促性腺激素LH和FSH的分泌量代偿性的升高，最终导致机体内分泌水平紊乱，从而导致围绝经期综合征相关症状的产生[2]。诚如林佩琴所言“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也”治疗围绝经期失眠应根据“壮水之主以治阳光，益火之源以消阴翳”的原则立补肾肝，宁心神为法以治其本，逐渐恢复正常睡眠节律。所以我们在临床中运用酸枣仁汤加减治疗围绝经期不寐屡获良效，举隅分析如下。
1.病案
谭某，女，47岁，2017年9月16日初诊。因入睡困难5月余就诊。患者自诉5月余前出现入睡困难，约需1～2小时方可入眠，连续睡眠不佳，基本仅持续2～3小时，夜尿频多，3～4次/夜，心中懊恼，潮热汗出，时有腰酸乏力，无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹胀腹痛，无尿急尿痛。曾于当地医院查头颅CT及颅脑MRI均未见明显异常，间断口服“右佐匹克隆、盐酸曲唑酮”治疗，症状未见明显缓解。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆近日来因工作及家庭压力入睡愈发困难，遂来就诊，辰下：入睡困难，连续睡眠2～3小时，头晕时作，右侧耳鸣，心中懊恼，潮热汗出，时有腰酸乏力，口干，纳欠佳，夜尿频多，3～4次/夜，大便尚调。舌淡晦苔稍黄，脉弦细。
以补益肝肾，滋阴安神为法，方选酸枣仁汤合六味地黄丸加减，处方：山药15g，山茱萸15g，生地15g，川芎15g，知母10g，酸枣仁30g，茯神15g，夜交藤15g，百合15g，合欢皮15g，煅龙骨30g先煎，煅牡蛎30g先煎，金樱子30g，芡实30g。7剂，水煎服，日一剂，分两次温服。
2017年9月23日二诊，1周后患者复诊，诉服药7剂后入睡时间缩短，约需0.5～1小时，持续睡眠时间增长至3～5小时，头晕耳鸣，腰酸乏力，口干夜尿频均有所缓解，纳食较前有所改善。舌淡晦苔薄黄、脉弦细。效不更方，方药服法同钱。
2017年9月30日三诊，患者自诉药后入睡时间明显缩短，约需0.5小时，持续睡眠时间增长至4～6小时，头晕耳鸣，腰酸乏力，口干等诸证均有明显改善，夜尿次数减少至1～2次且起夜后尚可继续入睡，仍稍感心中懊恼，潮热汗出，胃纳尚可，二便调。舌淡红苔薄白，脉弦。改酸枣仁汤合百合地黄汤加减7剂，百合30g，生地10g，酸枣仁30g，川芎15g，知母10g，茯神15g，炙甘草10g，服法同前。
2.按语
该患者正值围绝经期，以入睡困难为主症，中医诊断为不寐（阴虚火旺证）。此患者年近半百，肝肾亏虚，阴虚则不能制阳，阴不制阳，阳气相对偏盛则化虚热，正如《素问》所言“阳胜则热”，阴虚无以养神，阴虚生内热，内热扰动心神，心神不安，化为不寐。阴液不足以致潮热盗汗口干，肾精不足以致头晕耳鸣夜尿频，患者舌脉亦为肝肾阴虚之征象。此患者病位在心、肝、肾，病性虚实夹杂。综上，考虑患者失眠由肝肾阴虚，虚火扰神所致，故治疗上以补肝益肾，滋阴安神为主。予六味地黄丸之“三补”以补益肝肾，酸枣仁汤以滋阴养血、除烦安神。复诊时效不更方。三诊入睡及持续时间明显改善，因感心中懊恼，潮热汗出，改酸枣仁汤合百合地黄汤以养阴清心除烦。
酸枣仁汤出自《金匮要略》“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”，常用在失眠症的治疗上，方中酸枣仁性平味甘酸，入心肝经，补肝养血，安神益气。茯神易茯苓增强宁心安神，知母清热除烦，川芎调畅气血，疏肝益气，可养血调肝。方能养血安神，使血不虚则阴能涵阳。本方佐以大队安神药物如夜交藤、百合、合欢皮，龙骨牡蛎以重镇安神。且患者有夜尿频多，故另加金樱子，芡实以固精缩尿。三诊时患者不寐基本恢复，稍有烦热故合用百合地黄汤清热安神。百合知母汤亦出自《金匮要略》，百合性味甘寒可养阴清心，知母滋阴泄火，与酸枣仁汤合用以增强除烦安神之功。
【参考文献】
[1]张绍芬.绝经-内分泌与临床[M].北京:人民卫生出版社, 2005:87.
[2]姜向坤.浅谈围绝经期失眠[J].山东中医药大学学报,2008,32(1):19.
通讯作者：陈少玫，女，教授，主任医师，硕士研究生导师。研究方向：中医脑病的临床研究。E-mail：csmxm79@126.com
论文作者:潘远志1,陈少玫2（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2018年5月第14期
论文发表时间:2018/5/10
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