苏刚刚 胡开洪 涂佳兴
四川省遂宁市射洪县中医院内科 四川遂宁 629200
【摘 要】“精”、“气”是人体生命活动的基础，也是人体生命活动中的体现。在“卫、气、营、血”的辩证过程中，有着十分重要的作用。本文试图说明“精”、“气”在“卫、气、营、血”的生理、病理以及辩证论治的关系，以就正同道。
【关键词】精、气；卫、气、营、血；辨证论治
【中图分类号】R241.8 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0573-02
【Abstract】"Jing", "Qi" is the basis of life activities of the human body, also is the embodiment of human life. In the "dialectical process of Wei, Qi, Ying, blood ", plays a very important role. This article tries to explain the " Jing ", "Qi" in the "Wei, Qi, Ying, blood"physiological, pathological and dialectic relationship,Discussion and medical counterparts
【Key word】"Jing", "Qi"；Wei, Qi, Ying, blood；Treatment based on syndrome differentiation
如何正确全面地认识和理解中医基础理论，并加深其研究与探讨，是继承、发展、完善中医学的一个重要关键。自叶天士创立卫气营血辩证以来，形成了一整套论述热病的独特理论和有效治疗方法。至于其辩证之基础，自今鲜有论及，笔者通过对中医基础理论的学习，和联系到温病卫气营血辩证，认为“精”、“气”是卫气营血辩证的基础，并认为有对这一问题进行探讨的必要。
1 “精”、“气”的基本含义
掌握一门学科，并探讨其基本实质，就离不开对其基本理论的探讨。医学也是一样。
中医学对人体的研究，是建立在宏观的哲学体系上的，它认为构成人体的基本物质是“精”，而“气”又是构成“精”的基本物质，也是人体生命活动的功能表现。中医学认为“夫精者，身之本也《素问???????????????金匮真言论》，人始生，先成精，精成而脑髓生《灵枢??????????????????????????经脉篇》”，两神相搏，合而成形，常先生身，是谓精《灵枢??????????决气篇》。这就从朴素的唯物主义观论述了“精”是构成人体的基本物质，人是由精所构成。虽然有五脏精和“先天之精”、“后天之精”的区别，但总归阴阳之精所统。
精是构成人体的基本物质，但它又从何而来的呢？《管子???内业》篇上说：“精也者，气之精也”。而《内经》在解释气时则谓：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气”。将这二者合起来看，“精”是由“气”所构成的。从而也不难看出“气”与“精”相互转化的一个侧面。《素问?阴阳应象大论》说：“阳为气，阴为味。 味归形，形归气。气归精，精归化；精食气，形食味；化生精，气生形；味伤形，气伤精；精化为气，气伤于味。”则更加强调了“精”、“气”在人体的重要性，和其相互转化的过程。所以《灵枢?本神篇》说“人之气血精神者，所以奉身而周于性命者也”。
2 精气与卫气营血的关系
“精”、“气”既是人体生命活动的基本物质，所以它们与人体的“卫气营血”就有不可分割的联系。《灵枢??????????营卫生会篇》云：“营卫者，精气也；血者，神气也。故血之与气，异名同类焉。”为了说明这个问题，不妨将卫气营血之生理做一概述。
我们知道，卫气是人体阳气的一部分，它游行于人体周身，内而脏腑，外而肌肉皮毛，具有温煦保卫的作用，特别是司腠理、毛孔的开合，抵御外邪的侵袭。《素问?痹论》认为：“卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹”。《灵枢??????????本神篇》亦谓：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也……卫气充则分肉解利,皮肤调柔,腠理致密矣”。即概括指出了卫气是源于水谷精微的一种物质，有温润脏腑，充养肤肉，具保护人体的作用。
气，是来源水谷精微的一种维持人体生命活动的基本物质，但它又是人体生命活动的表现，与“精”、“神”合称为人身“三宝”。《灵枢??????????决气篇》谓“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气”。
营，是维持人体生命活动的营养物质，来源于水谷精微，运行于经脉之中，通于心，是血液的组成部分。《素问?痹论》说：“营者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也，故循脉上下，贯五脏，络六腑也”。《灵枢?邪客篇》：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑”。可见“营”是人体的重要营养物质，是血中的津液。
血，是来源于水谷精微的一种维持人体生命活动的重要营养物质，《灵枢??????????决气篇》给血下的定义是：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。血与五脏有着密切的关系，即血统于心，藏于肝，生化于脾，敷布于肺，施泄于肾，而循经脉运行全身。
从上述可见，“精”、“气”与“卫气营血”的关系是十分密切的，它们同源于水谷精微，是人身的重要的营养物质。其中“卫气”属“气”的范畴，“营血”属“精”的范畴，它们是可分而又不可离得，就像阴阳一样，任何一方都不能脱离对方而单独存在，而是相互滋生的复合体。所以《灵枢??????????本脏篇》说：“人之血气精神者，所以奉身而周于性命者也。……是故血和则经脉流利，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣”。就是“精”、“气”“营卫”在人体共同作用的结果。
叶天士运用《内经》这一基本观点，创立了“卫气营血”辩证的理论体系。这一辩证体系的创立，就是建立在“精”、“气”学说上的。从叶氏的“温邪不耗胃津，便耗肾液”，“暑伤气分”等观点可得知：温病是外感热病，外感病伤“形”伤“气”，进而则及“精”及“神”，因此可以这样理解，外感病伤“形”、“气”、“精”、“神”的过程，就是邪在“卫”、“气”、“营”、“血”的过程，所以说叶氏的卫气营血辩证是建立在“精”、“气”学说上的，即“精”、“气”学说是卫气营血辩证之基础。正如吴康衡老师所指出的：“温病学里所指的卫气营血辩证，实际上还包括津液、精、神的辩证，实质上是运用藏象学说中“精、气、神”作为辨证依据的”。《温病卫气营血辩证的探讨》
3 “精”“气”失调与卫气营血辩证
温病调治“精”“气”之临床意义：“精”“气”是人体生命活动的重要物质，“精”“气”失调是一切疾病发生发展的内在因素，而调理“精”“气”，就是辨证施治的基本法则。温病也不例外。《内经》说：“冬不藏精，春必病温。”吴鞠通谓：“盖能藏精者，一切病患皆可却，岂独温病为然哉。”《金匮》谓：“五脏元真通畅，人即安和是也。”是故人体之所以感受病邪，是机体抗病能力有损的表现，亦即“气”有所损的反映；“气”有所损，也就反映了“精”有所亏。“邪之所凑，其气必虚”，则是一般疾病发生的基本病理形式。
“精”“气”作为“卫气营血”之物质基础，在温病卫气营血发展过程中，其主要病机也就是“精”“气”失调。它具体表现在卫气营血的病机变化上。于是据此可制定调治“精”“气”相应的法则。
卫气属阳，营血属阴。阳卫外，阴内守。温病毒邪外发所犯部位一般是先外后内，由浅及深，反映出卫气营血之机理，形成浅深轻重之区别，由于病机有轻重，病位有浅深，在治疗上也就不尽相同，故叶氏强调说：“卫汗之可也，到气才可清气，人营尤可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”从侧面强调了调治“精”“气”的基本方法。
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调治“精”“气”的具体法则，不外“扶正”和“祛邪”两个方面，这亦是中医治病的基本法则。“扶正”的方法，不是“益气”就是“填精”，亦即调动体内的积极因素，增强抗病能力，“扶正以祛邪”，以达祛邪外出或消除病变之目的。而“祛邪”就是祛除致病因素，其目的亦是为了不使其伤正，精盈气壮，邪自告退。现举例以说明之。
例一：暑燥疫—“乙脑”？“败血症”？
患者：管某，男，30岁，大榆乡人
患者体素健，此次发病前，缘由在烈日之下、酷暑之中劳作后而突然发病。就诊时由家属抬来，诊见高热（体温40.1℃），烦躁渴饮，面红目赤，唇焦口燥，直呼头痛如裂，身腰如被杖之疼，汗出，时有神昏谵语，皮肤现有紫红色大小不同斑点，大者如铜钱，小者如粟米，鼻出血鲜赤，小便黄而短赤，苔黄燥，舌红绛，脉弦滑数。胸腹按之灼手。询之发病三日，已经某医院诊治而高热不退，疑为“乙脑”，“败血症”，欲行腰穿脑脊液检查，因家属不愿而转求中医诊治。诊得脉证如上，结合发病季节，虑为“暑温”（暑燥疫），病机为暑热之邪充斥内外，弥漫三焦，气血两幡之候。此值危急之状，非大将不能去敌，遣清瘟败毒饮为治，以期气血两清。
处方： 石膏90g 生地15g 黄连15g 丹皮15g 栀子20g
甘草10g 竹叶12g 玄参15g 连翘15g 知母15g
赤芍15g 桔梗6g 水牛角60g
嘱其浓煎，每隔2小时服200ml，一日夜尽剂。
翌日复诊，即见神清热减，斑疹消，头身痛减。既雄关已克，穷寇宜追。上方去桔梗加荷叶15g，如上法再服二剂。
服后诸症若失，唯倦怠少气，口渴引饮，食少，舌尖红，苔干黄，为暑热邪去而“气”“阴”未复之象，拟生脉散加味：
处方： 太子参60g 麦冬10g 五味子10g 白芍10g 生地10g
丹皮10g 连翘15g 竹叶10g 甘草10g 通草5g
石斛15g 花粉10g
服后渴饮随减，但头转昏沉，食仍少，大便微溏，此为暑热去津液复但阳气未通之故，此暑多加湿故也。再拟淡渗芬化，茯苓皮汤加石菖蒲、太子参。随后以生脉六君子汤进退而愈。
按：本例患者之病，为暑燥疫毒之邪气内侵脏腑，外窜经络，气血两燔，热毒充斥表里上下之候。热毒充斥，蒸腾津液，故高热汗出；热邪伤津，则大渴饮冷；热毒上攻清窍，故头痛如劈；热毒走窜骨节经络，气血逆乱，则出现骨节疼烦，腰如被杖。热扰心神，则时见神昏谵语；热深动血，故见斑疹出血。热灼津液，故见小便短赤。舌红绛为营血热毒极盛之象；苔黄燥为气分热毒鸱张之候，脉弦滑数为热毒内壅之候。今暑热耗气伤津，营卫气血俱病，热毒充斥于上下表里，则非大剂清气凉营，解毒化斑莫救。故首方重用石膏为君，直清胃热。盖胃为水谷之海，十二经气血皆禀于胃，胃热清则十二经之火自消，表里上下之火自灭。石膏配知母、甘草即白虎汤法。有清热保津之功，且能达热出表。更配连翘、竹叶，轻清宣透，驱邪外达，有“驱邪即是安正”之意，诸药合用，能清透气分表里之热毒。黄芩、黄连清泄上、中焦之热火，栀子通泄三焦之火。更配竹叶以助栀子泄火之功，诸药相伍，清泄气分上、下之火毒，有“泻火即是保津”之意。水牛角、生地、赤芍、丹皮合用，为犀角地黄汤，凉血养阴，止血散血，清热血分热毒。更以玄参增养阴凉血，泄火解毒之功。桔梗开肺气，载药上行，以促药力之行散。甘草和胃且调和诸药，三方组合，为清泄十二经火毒之峻剂，有调“气”养“阴”之妙用。继以生脉散加味以益气养阴，为暑热耗气伤阴之特点而设。曹炳章于此有论云：“汗多，脉散大，喘喝欲脱者，则急救其液，救液即以固气。”《温病条辨?上焦篇51页》。用后反觉昏沉，为气阴复而阳未通，暑挟湿邪蔽阻清窍故，本“通阳不在温，而在利小便”之训，书茯苓皮汤以淡渗芬化，不用温阳之品，是“恐炉烟虽熄，灰中有火也”。若误用，势必死灰复燃而燎原莫制。“夏暑发自阳明”，阳明为多气多血之经，善后亦当调治“气”、“血”（精），用生脉六君汤为治，土生万物之故。
例二：湿温—“再生障碍性贫血”
杨某，女16岁。农民，复兴人
患者因面色萎黄，目黄，胸闷不饥，倦怠乏力，心空，汗多，气短欲脱，病历二月，日渐加重而转我处就诊。此次就诊前，已在县内数个医院就治，先为诊断不明，后在某医院经查血常规见：血红蛋白40g/L，红细胞1.5*10^12/L，白细胞2.5*10^9/L，血小板60*10^9/L。而诊断为“再生障碍性贫血”，认为治疗无多大把握，嘱其上转。患者因经济拮据，无力上转，遂求中医诊治。时余随侍师侧，同观此证。除见上述见证外，尚见午后身热不扬，小便黄赤；唇及口腔粘膜淡白，苔黄滑腻，舌质淡，舌尖边有齿痕，皮肤偶有淡紫色斑点，脉濡细数。此病颇为危重，可谓命在顷刻。思其虚证虽重，而湿热之象亦较为明显，据发病季节和临床表现看，当属湿温范畴，病机为湿热并重，气阴欲脱之危候，非标本兼顾不能逆流挽舟，拟化湿清热，益气养阴固脱之法，书甘露消毒丹加人参：
处方： 白蔻10g 藿香15g 茵陈15g 滑石18g 木通10g
石菖蒲6g 黄芩12g 连翘12g 川贝母10g 射干10g
薄荷6g 人参30g
嘱其将上药去人参，余药微火煎者之沸，再将人参单煎，去渣，药汁与前药汁混匀，每服150ml，日四服，夜一服。尽剂复诊，患者自述诸症减轻，但未消失。矢既中的，亦当徐进缓图。前方加黄芪50g，嘱服三剂。
服后午后身热无，已能起床稍事活动。诊时但见头昏目眩，肢倦乏力，口淡无味，思食不欲咽，动则心跳心累，气短不续，汗出尚多，无胸闷脘痞之象，苔白不腻，舌质淡，脉细数。此乃湿热之邪去而气血阴阳未复。复查血常规：血红蛋白60g/L，红细胞2.5*10^12/L，白细胞3.2*10^9/L，血小板100*10^9/L。情况虽有好转，但危象并未排除，当益气养阴固脱为法，少佐化湿之品，书归脾汤加味：
处方： 黄芪50g 白术10g 人参15g 当归5g 甘草6g
茯苓15g 远志5g 酸枣仁15g 木香10g 龙眼肉10g
白蔻10g 茅根30g 白花蛇舌草12g
为慎重起见，先服二剂，以观进展。服后并无不适，颇有轻快之感，即令其连服十剂。前后进退月余，而临床表现之症状全失。复查血常规：血红蛋白110g/L，红细胞3.5*10^12/L，白细胞4.0*10^9/L，血小板120*10^9/L。血象基本恢复正常，以上方为丸，以资巩固。随访至今未发，身体颇健。
按：本证为感受湿热之邪，蕴郁于中焦，阻滞气机，为湿热并重，蕴蒸不解之候。起病缓慢，病程较长，病情危重为其特征。温热蕴蒸，故见身热；午后为阳中之阴，湿热为阴阳交错之邪，邪犯中焦，故午后身热为重；湿热伤气，故倦怠乏力；气损及阴，气阴亏损，则见气短欲脱；气虚津液失固，故见汗多淋漓；湿阻气机，则见胸脘痞闷。苔黄腻，脉濡数为湿热之象，舌质淡有齿痕，唇及口腔粘膜淡白，脉细为气血大亏之象。对于此证，非单纯之寒邪一温可解，非热邪之一清可除，非虚证之纯补可愈。故用甘露消毒丹清热除湿，宣畅气机，重用人参大补元气，俟元气复，津液生，而虚象可除，危亡之象可解。此药组合，方能契合病机。切不能拘泥于湿温忌补之说。待奏效而湿去热除之后，则须守持中土，大补气血，并佐以凉解之茅根、白花蛇舌草之类，以清解余邪。土本万物之母，补益中焦脾胃即可生化万物，故后期守服归脾汤，重用参芪，以气能生血，血行则气行，这是虑其贫血补血之故。终则能使血生气固而本强。可见调治“气”“精”之法，应随病机而定，非拘泥于“补”者可喻。
4 讨论：
4.1 “精”“气”是中医学理论的核心，是温病卫气营血辩证的生理基础。卫气营血各阶段的病理变化，都与“精”“气”的失调（损伤）有着密切关联。如果在温病的治疗过程中，不注意重视调理体内的“精”“气”的异常，那么疾病就会日重一日，终至“神机化灭”，“气立孤危”，“精孤于内、气耗于外”的危险境地。
4.2 温热病卫气分与营血分的病理有着本质的差异。卫与气属于机能，营与血是有形之物质，卫分病、气分病属于机能的障碍，营与血分病是实质的损害。因此，卫气分病与营血分病在严重程度上往往反映“精”“气”失调的轻重，故其调治方法也不尽相同。当然，这与致病因素也有很大关系。明末吴又可曾说：“气属阳而轻清，血属阴而重浊，是以邪在气分则易疏透，邪在血分恒多胶滞”。这对调治气血时，把握适当时机，有很重要的意义。所以在临床上，辨识病邪在气在血，邪正之孰虚孰实，对立法处方有着指导作用。
指导老师：管捷
论文作者:苏刚刚,胡开洪,涂佳兴
论文发表刊物:《中医学报》2015年9月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/21
标签：人体论文; 气血论文; 津液论文; 湿热论文; 中焦论文; 暑热论文; 物质论文; 《中医学报》2015年9月第30卷供稿论文;