左云霞 林杰 赵秀珍（通讯作者）
（大同市第三人民医院导管室 山西 大同 037008）
【摘要】目的：探讨恶性梗阻性黄疸行经皮肝穿胆道引流术中胆心反射的预防措施与护理对策。方法：选取2012年12月至2017年12月期间，恶性梗阻性黄疸患者108例，在DSA下行经皮肝穿胆道引流术或胆道内支架置入术，期间加强围手术期的护理，防治胆心反射的发生。结果：108例患者成功实施经皮肝穿胆道引流术或胆道内支架置入术，手术成功率为100%，术中并发胆心反射12例，经积极治疗及护理后生命体征恢复，无一例死亡。结论：通过探讨、分析、研究经肝胆引流术及支架置入术中胆心反射产生的诱因，并采取相应的系列护理对策，防止严重并发症的出现，保证手术顺利完成。
【关键词】恶性梗阻性黄疸；经皮肝穿胆道引流术、胆道内支架置入术；胆心反射；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2018）20-0282-02
恶性梗阻性黄疸是消化系统肿瘤的常见并发症之一，早期诊断困难，一经发现多数已失去外科根治性切除的机会，经皮肝穿胆道引流术（DSA）作为姑息治疗手段，已成为解除胆道梗阻的有效方法[1]，为后续进一步放、化疗创造条件。然而部分患者术中出现不同程度的以心率减慢和（或）血压下降为特征的胆心反射，影响介入操作的正常进行，严重者可因反射性冠状动脉痉挛导致心肌缺血、心律失常，甚至心搏骤停。为了更好地配合手术，增加手术的安全性，防止和降低胆心反射的发生。我院导管室在DSA下对108例恶性梗阻性黄疸行经皮肝穿胆道引流术或胆道内支架置入术患者采取有效预防措施、加强术中护理和积极治疗，发生胆心反射12例，占11%，无一例死亡。现将护理体会报告如下。
1.材料与方法
1.1 一般资料
选取2012年12月至2017年12月明确诊断为恶性梗阻性黄疸的108例患者，在DSA下行经皮肝穿胆道引流术或胆道内支架置入术。其中男68例，女40例；年龄38岁～87岁，平均68.5岁；文化程度，小学以下40例，高中38例，大学30例；胆管癌46例，胰头癌20例，胆囊癌13例，壶腹周围癌15例，肝门淋巴结转移8例，原发性肝癌6例；单纯胆道引流术81例、引流联合支架植入术27例。
1.2 护理措施
1.2.1术前准备 （1）检查抢救器械的性能，如吸引器、心电监护仪、气管插管等。（2）术前30min皮下注射吗啡针5～10mg，并备好术中抢救所需的各种物品、急救药品，如阿托品、多巴胺、肾上腺素及心肺复苏用品和氧气设备。（3）术前监测患者的心率、血压等生命体征，并做好记录。患者血容量不足容易发生胆心反射。（4）术前禁饮食4～6h，对于禁食时间过长或手术时间推迟的病人，应当建立静脉通路，给予足够的能量及水、电解质，也可预防低血糖、低血压的发生。（5）术前嘱患者排空膀胱，因为膀胱过度充盈的患者也易并发血管迷走神经反射[2]。
1.2.2心理护理 患者的心理紧张与焦虑、恐惧是导致胆心反射的原因之一[2]。做好术前宣教工作，主动、热情、耐心地讲解手术的必要性、手术方式及手术过程中可能出现的不良反应、并发症，针对患者的心理特点进行心理干预，减轻或消除患者负面情绪，提高对手术的心理、身体准备，必要时请示医生给予地西泮10 mg肌内注射。
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1.2.3术中护理 （1）协助患者选择舒适有效的体位，给予持续低流量吸氧，做好心电监护、无创血压和氧饱和度监测，继续采取有效的心理疏导消除患者对手术的紧张、恐惧情绪。（2）严密观察患者生命体征的变化，特别是在穿刺胆道、球囊扩张或置入支架时，如患者心率较术前每分钟降低10次，或血压较之前降低15mmHg，或出现精神不振、打呵欠、自诉恶心、出汗、烦燥等情况，及时通知术者，停止当前操作，做好抢救准备。
1.3 统计学方法
使用SPSS19.0进行统计分析，一般资料采用描述性统计分析，计量资料采用（x-±s），以α=0.05为检验水准，P＜0.01差异有统计学意义。
2.结果
对108例患者成功实施经皮肝穿胆道引流术或胆道内支架置入术，手术成功率为100%，其中单纯胆道引流术81例、引流联合支架植入术27例。术中并发胆心反射12例，年龄＞60岁的8例，＜60岁的4例；（1）血管抑制型4例，表现为心慌、出汗、血压迅速下降（收缩压＜90 mmHg），心率减慢不显著。（2）心脏抑制型6例，表现为头晕、胸闷，心率迅速减慢（＜50次/min），血压开始下降不明显，随着心率下降而血压相继下降。（3）混合型2例，表现为心慌、乏力、烦躁、心率减慢、血压下降、晕厥、甚至休克等症状。
3.结论
3.1 108例患者中，有12例并发胆心反射的患者，其中年龄＞60岁的8例。分析认为：老年人迷走神经亢进，心脏储备功能减弱，加之恶性肿瘤患者本身存在水、电解质紊乱和酸碱失衡以及潜在的血容量不足，更易并发胆心反射，因此，要重视老年患者围术期护理，提高患者的手术耐受性，术前、术中密切监测生命体征的变化，与手术医生配合，及时发现及处理胆心反射，减少手术意外。
3.2 胆道介入手术并发胆心反射 注意与低血糖反应、对比剂过敏反应及腹腔内大出血等相鉴别。准确认识胆心反射发病机制，重视其严重性，并采取相应的护理对策，保证手术顺利完成，提高医疗质量。
3.3 发生血管抑制型时，给予迅速扩容、升压药：5%葡萄糖250ml+多巴胺40mg，根据血压调整流速；发生心脏抑制时，静脉推注阿托品注射液0.5～1mg，观察心率变化，一般1次即可，必要时重复使用；发生混合型时，如果血压下降显著，先进行升压，同时给予扩容，心率减慢时给予阿托品注射。在就诊的12例并发胆心反射患者中，由于处理及时，均抢救成功，无一例死亡。
4.讨论
胆心反射为胆道介入手术过程中较为常见的并发症。从解剖学上胆囊、胆道部位迷走神经分布密集，而且胆道系统和心脏的神经丛存在着共同通道，加之胆道梗阻患者多伴有迷走神经兴奋性增强[3]。在手术中，因为导丝，特别是加硬导丝，刺激胆管和球囊扩张胆管狭窄段时，迷走神经受激惹，不仅出现牵拉痛，进而产生胆心反射[4]。如若处理不及时，可导致心肌缺血、心律失常，甚至心搏骤停。做好术前准备及术中对生命体征的观察，及时处理，会减少手术中并发症的发生，以保证的顺利进行。手术者在手术过程中要动作轻柔，防止导管、导丝过度牵拉胆道。
【参考文献】
[1] Tsuyuguchi T，Takada T，Miyazaki M，et a1．Stenting and interventional radiology for obstructive jaundice in patients with unresectable biliary tract carcinomas[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg，2008，15：69-73．
[2]黄景香，许秀芳，等，探讨经皮经肝胆汁引流术迷走神经反射的观察与护理[J].介入放射学杂志,2014.1l:1014-1017.
[3]张绪平，张宝娟，金鹏等．胆道引流技术并发胆心反射的原因与防治措施[J]．医学影像学杂志，2004，14(2)：162—163．
[4]黄文斌．麻黄碱.阿托品对胆心反射的预防作用[J]．中外医疗，2009，14：96．
论文作者:左云霞,林杰,赵秀珍（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2018年7月第20期
论文发表时间:2018/7/30
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