浙江大学医学院附属第四医院神经外科浙江义乌322000
创伤目前已经被认为是全球范围内致残致死的主要原因之一。在我国，由创伤造成的死亡正在逐年增多，其在“死因顺位”中的位置，已从1957年的第9位上升至2009年的第5位[1]。多发伤（MultipleinjuriesorPolytrauma）是指由单一致伤因素所造成的两个及以上解剖部位的严重损伤，并且其中至少有一处损伤可以危及生命或肢体。依据损伤严重度评分（InjurySeverityScore，ISS）[2]，将人体划分为头颈部、颌面部、胸部(含胸椎)、腹部(含腰椎)、四肢(含骨盆)、体表6个区域，上述区域中凡有两个及两个以上区域损伤且其中之一的简明损伤定级标准(AbbreviatedInjuryScale，AIS)评分≥3分者，可定义为多发伤。多发伤的患者伤情复杂，死亡率高，因此，辨别预后危险因素对指导多发伤治疗有着十分重要的意义。
1.评价伤情预测预后的常用评分体系
（1）AIS—ISS评分体系
简明损伤定级标准(AbbreviatedInjuryScale，AIS)[3-4]是上世纪70年代初由美国医学会、机动车医学会等组织共同制定的通过不同解剖部位的损伤来评价伤情的评分系统，在提出以来经历了6次修改。目前临床中应用最广泛的是1998年提出的AIS—90及其后推出的AIS—2005两个版本。其将人体共分为9个解剖部位：①头部，②面部，③颈部，④胸部，⑤腹部位，⑥脊柱，⑦上肢，⑧下肢，⑨体表及其它部位，根据各个解剖分区的不同损伤赋予不同的分值，其每处分值范围为1到6分。l974年，在AIS评分的基础上，损伤严重度评分（InjurySeverityScore，ISS）被正式提出。ISS评分将人体分为6个区域，分别为头颈部、颌面部、胸部(含胸椎)、腹部(含腰椎)、四肢(含骨盆)、体表，ISS值为身体6个解剖部位中损伤最为严重的3个部位的最高AIS得分的平方和，其分值范围为l—75分。有学者提出：ISS﹤l6分为轻伤，≥l6分为重伤，≥25分为严重伤。当患者单个某个部位的AIS分值达到6分时、或者3个损伤区域的AIS分值均为5分时，ISS可达最高的分值75分。ISS评分与患者的死亡率呈线性关系，有着运用简便、与创伤严重程度相关性好等优点，是目前评估伤情严重程度的主要方法之一。
（2）急性生理学与慢性健康状况(AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation，APACHE)评分体系[5]
急性生理学与慢性健康状况(AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation，APACHE)评分体系源自1971年Knaus提出的APACHEⅠ评分。最初时包括两个部分：急性生理学评分（APS）及慢性健康评分（CHS），其中APS包括32项临床指标。APACHEⅠ评分对多器官损伤及病情的评价作用较好，但是其计算起来比较复杂，于是1985年Knaus在其基础上又提出了APACHEⅡ评分系统。APACHEⅡ评分在整个评分体系中的应用最为广泛，其与APACHEⅠ评分不同，其包括A、B、C共计3个部分，其中A为急性生理学评分（APS），B为年龄评分，C为慢性健康评分（CHS）。APS部分简化至12项，包含GCS评分，临床生命体征以及电解质、肾功等指标；B部分按照年龄不同赋予不同的分值；C部分按照45种不同的疾病史赋予分值。APACHEⅡ评分的理论分值范围为0到71分。Dossett等人的研究显示APACHEⅡ评分对患者预后的预测作用要优于ISS评分[6]，目前在国内外的ICU中已广泛使用于对多发伤患者的预后评价。与ISS评分相比，APACHE评分系统主要评定的是患者的生理状态，其既包括了患者伤后的各种生理指标，又参照了患者的既往健康状况。但其在实际应用过程中需要采集患者24小时以内临床数据进行计算，且项目较多，因此其在简便性上不及ISS评分。
此外，研究显示创伤指数(TraumaIndex，TI)、合并颅脑损伤的患者的格拉斯哥评分（GlasgowComaScale，GCS）等也是多发伤患者的预后相关因素。
2.血液检查结果
目前，入院6h乳酸清除率、入院血糖、凝血功能及血小板等指标已经被证实与多发伤患者的预后密切相关。
（1）入院6h乳酸清除率
乳酸是组织无氧酵解的产物，可作为反映组织低灌注、细胞低氧的指标。Bakker等曾提出血乳酸浓度超过2mmol/L的持续时间是评估患者脏器功能恢复和预后的一项重要指标[7]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆通过检测血乳酸水平，可计算出乳酸清降率=(入院血乳酸值—当前血乳酸值)/入院血乳酸值×100％，有研究显示，将10%做为临界点，乳酸清除率较高的患者预后优于乳酸清除率较低的患者，6小时血乳酸清除率用于对脓毒症患者及感染性休克患者的病死率的预测具有较高敏感性及特异性[8]；另有研究显示，多发伤患者6小时血乳酸清除率APACHEⅡ具有很好的相关性（相关系数r=—0.709，P<0.01）[9]，而与血乳酸水平相比其敏感性与特异性更高[10]。乳酸清除率的生理意义在于乳酸清除率较高的患者往往提示着组织灌注的恢复；而乳酸清除率较低的患者往往意味着组织血流灌注长时间难以恢复、微循环衰竭，最终可能发生MODS而迈向死亡。
（2）入院血糖
Janett等人研究显示[11]：入院血糖高于正常是多发伤患者预后不佳的独立危险因素，其ROC曲线下面积为0.924，具有较高的敏感性及特异性，入院血糖越高的患者，预后越差。但其具体作用机制尚不十分明确，可能与免疫抑制有关。目前，较多的学者认为对于血糖明显高于异常的多发伤患者应强化胰岛素治疗，将血糖控制于正常水平，这对改善患者的预后有所帮助。
（3）凝血功能相关指标及血小板的变化
多发伤患者主要通过外源性凝血途径启动凝血：组织损伤、各种细菌细胞壁成分、促炎细胞因子等可促进内皮细胞、单核细胞等分泌组织因子，从而激活凝血酶，促进纤维蛋白原生成纤维蛋白；同时，全身的抗凝机制受到破坏(如抗凝血酶Ⅲ系统、蛋白质C系统、组织因子途径抑制系统)等因素将导致患者的凝血—抗凝系统功能失衡、紊乱，引发弥散性血管内凝血（DisseminatedIntravascularCoagulation，DIC）甚至MODS的发生。国内有研究显示，多发伤患者中，MODS组FDP、D—二聚体明显高于非MODS组，血小板计数明显低于非MODS组，PT及APTT明显较非MODS组延长。死亡组的D—二聚体水平明显高于生存组，血小板计数明显低于生存组，TT、APTT、PT明显较生存组延长。由此可见，多发伤患者的凝血功能，其特别是PT、APTT、D-二聚体、血小板计数等指标是判断预后的重要指标[12]。
此外，血清胆碱酯酶(ChE)活性、低胆固醇血症、急性期反应蛋白（C反应蛋白，CRP）、肌酸激酶（CK）等因素都被认为与多发伤患者的预后有着一定的相关性。
3.其它预后相关因素
（1）年龄
Nicola等人的研究显示，年龄是老年多发伤患者预后不佳的独立危险因素：65岁以患者的死亡率明显高于65岁以下的患者，其OR=6.5，95%可信区间（95%CI）为5.2—7.8，P＜0.001。国内研究显示[13]，60岁以上的老年患者的死亡率、脓毒症及MODS的发生率等明显高于中青年患者。因此对于老年患者尤其应注意其器官功能的监测，以及早发现并应对MODS的发生。
（2）体重指数（身体质量指数，BodyMassIndex，BMI）[14-15]
BMI计算公式为：BMI=体重（kg）/身高（m）2。BMI是目前衡量人体健康情况及胖瘦情况的一项重要指标，其正常范围为18.5—24kg/m2，低于18.5kg/m2为体重过轻，25—30kg/m2为超重，高于30kg/m2为肥胖。以往对BMI与健康的关系的研究绝大多数集中于其与各种慢性疾病的关系，但2012年Michael等人发现BMI与多发伤患者的预后有着一定的联系：其对5766名ISS评分大于等于16分的成年多发伤患者的临床资料进行了回顾性研究，发现BMI是影响死亡率的一项独立危险因素，其中低于20kg/m2的低体重组患者及高于30kg/m2的肥胖组患者的死亡率高于正常体重组（20—25kg/m2），其中低体重组比数比（OddsRatio，OR）=1.2，肥胖组患者OR=1.6，而BMI25—30kg/m2的超重患者死亡率与正常组间没有发现明显的差别。这项研究提示我们维持正常的体重不仅仅可以预防各种慢性心血管及代谢性疾病的发生，还可以提高对严重创伤打击的耐受能力。
目前多发伤救治的总体目标是减轻创伤反应，缩短急性创伤反应时间，避免脓毒症及MODS的发生从而顺利进入功能修复期。从分子水平抑制细胞因子防治脓毒症及MODS、采用生物和非生物材料如人工血管等替代或置换毁损组织器官、应用干细胞技术加速组织修复等研究正在蓬勃发展，为多发伤的救治带来了新的希望。
参考文献
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论文作者:王铂
论文发表刊物:《医师在线》2018年5月上第9期
论文发表时间:2018/8/17
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