摘要：目的 探讨激光光凝联合玻璃体腔注射曲安奈德（IVTA）治疗糖尿病性黄斑水肿（DME）的临床疗效。方法 选取我院2013年8月~2015年8月收治的64例87眼DME患者作为研究对象，采取随机数字表将其分成两组，观察组32例46眼，对照组32例41眼。其中对照组给予激光光凝治疗，观察组联合IVTA治疗，比较两组治疗效果。结果 观察组总有效率为95.65%，与对照组的80.49%相比有明显上升（P<0.05）；两组术后1、3、6个月黄斑区视网膜厚度均较术前显著下降，观察组术后1、3、6个月黄斑区视网膜厚度均显著低于同期对照组（P<0.05）。结论 激光光凝联合IVTA治疗DME疗效显著，值得临床推广应用。
关键词：激光光凝，曲安奈德，黄斑水肿，糖尿病视网膜病变
糖尿病性黄斑水肿（DME）是造成糖尿病视网膜病变及视力衰退或视力丧失的主要原因，水肿多来源于黄斑区局部扩张的毛细血管或个别微动脉瘤，表现为视网膜增厚或视网膜硬性渗出，长期黄斑水肿可致视力出现不可逆性损害[1]。近年来，尽管对于DME的病因及发病机制有了更深入的研究，但在其治疗上仍较为棘手。激光光凝是DME常用的治疗方法，一定程度上有助于缓解部分水肿，抑制视力进一步减退[2]。曲安奈德（TA）作为长效糖皮质激素的一种，在缓解黄斑水肿方面也具有较好的疗效[3]。本研究将这两种方法联合起来用于DME的治疗取得了满意疗效。现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
研究对象选择为我院2014年1月~2015年8月收治的64例87眼DME患者，所有患者均经眼底检查及眼底荧光血管造影检查（FFA）等明确诊断为DME，均为2型糖尿病，糖尿病视网膜病变为2~4期；FFA可见黄斑区荧光素渗漏；光学相干断层扫描（OTC）检查显示黄斑厚度超过250?m；餐前血糖低于8mmol/L。患者入院时主诉有视力减退、视物遮挡、视物变形等。采取随机数字表将其分成两组，其中观察组32例46眼，对照组32例41眼。观察组男18例，女14例，年龄34~70岁，平均（52.6±6.3）岁，术前最佳矫正视力0.01~0.3，平均（0.13±0.08），黄斑区视网膜厚度428~855?m，平均（602.5±91.5）?m，糖尿病病程6~28年，平均（11.63±4.56）年；对照组男17例，女15例，年龄32~68岁，平均（51.8±7.7）岁，术前最佳矫正视力0.01~0.3，平均（0.15±0.10），黄斑区视网膜厚度433~842?m，平均（593.2±86.5）?m，糖尿病病程6~29年，平均（12.04±3.75）年。排除青光眼、白内障、屈光不正等引起视力下降的其他因素；合并难以控制的糖尿病、高血压；严重心肺肝肾功能障碍；依从性差者。两组资料对比无统计学差异（P<0.01），具有可比性。
1.2 方法
观察组采取激光光凝联合玻璃体腔注射曲安奈德（IVTA）治疗，先给予IVTA治疗，常规消毒，球后麻醉，在颞下方角膜缘后约4mm处穿刺进入玻璃体腔内，抽取玻璃体约0.1ml，再将TA注射液加入9g/L氯化钠溶液中稀释至20g/L，抽取0.1ml稀释后的溶液，将抽有0.1ml玻璃体的针管拔出，并将装有TA的针管再接到穿刺入玻璃体腔内的针头上，将TA推入玻璃体腔后将针头拔出。包扎术眼，静坐2h即可。术后1、3、7d及1个月检查视力、眼压等。IVTA治疗后1个月再行激光光凝治疗，对弥漫性水肿与囊样水肿采取格栅样光凝治疗，对局限性黄斑水肿采取局灶光凝治疗。采取美国科医人公司激光机治疗。激光光凝治疗后1、3、6个月进行眼压、视力、OCT等检查。
1.3 疗效评定
显效：FFA渗漏消失，术后视力提高至少3行，黄斑水肿基本消失或明显缓解，眼底出血与渗出吸收；有效：FFA渗漏明显减轻，术后视力提高，但低于3行，黄斑水肿有所缓解，眼底出血与渗出明显吸收；无效：视力、黄斑水肿、眼底出血与渗出、FFA均无改善或加重。总有效率=（显效+有效）/总病例数×100%。
1.4 观察指标
分别于术前、术后1个月、3个月、6个月比较两组患者的黄斑区视网膜厚度。
1.5 统计分析
采取统计学软件SPSS21.0处理数据，计数资料采取χ2检验，计量资料采取t检验，α=0.05。
2.结果
2.1 临床疗效
观察组总有效率为95.65%，与对照组的80.49%相比有明显上升（P<0.05）。见表1。
表1 两组患者临床疗效比较
注：与本组术前相比，P*<0.01。
3.讨论
DME是糖尿病常见并发症之一，其产生与糖尿病病程、血糖控制好坏密切相关，其组织病理学改变主要为细胞外液异常积聚在视网膜Henle纤维以及内颗粒中，导致黄斑区视网膜增厚或出现硬性渗出[4]。近年来，通过对DME研究的深入发现，DME主要和视网膜外屏障及内屏障受损密切相关，血管内屏障是通过视网膜神经胶质细胞及血管内皮细胞间紧密连接而成的，主要由不透水蛋白组成。而视网膜外屏障则是由色素上皮细胞组成。其中内屏障功能受损是引发DME的主要原因[5]。
激光自1960年制成以来，逐渐被应用于医学领域，并在眼科疾病方面广泛使用，目前已成为视网膜病变内科治疗的主要手段。激光光凝治疗DME的作用机制主要是，激光光凝可破坏外层视网膜，改善内层视网膜缺血状况；通过使微血管瘤与毛细血管封闭进而减少渗漏；通过促使视网膜色素上皮及神经上皮与Bruch膜发生粘连，进而促使视网膜下液吸收，缓解黄斑水肿[6]。TA为人工合成长效肾上腺糖皮质激素，其可通过减少炎症血管的渗透，对上皮细胞增生以及新生血管生成产生抑制。TA可非特异性对花生四烯酸通路形成抑制，抑制血-视网膜屏障进一步破坏，并通过下调血管内皮生长因子（VEGF）的表达，进而起到有效治疗黄斑水肿的作用。近年来，大量研究显示[7]，IVTA对各种原因引起的黄斑水肿均具有显著疗效，但也存在一定飞副反应，如眼压升高，视网膜毒性反应等，且对于TA剂量选择、适应症、给药方式、远期疗效等也存在一定争议。以往，对于DME，激光光凝作为一种单一治疗手段，疗效并不十分理想。近年来，临床开始将其与TA联合使用，取得了满意效果。高瑞新[8]等的研究，通过对比激光光凝、IVTA单用治疗及联合使用激光光凝与IVTA治疗DME发现，单独采用激光光凝或IVTA治疗后，两组在视力及黄斑中心凹厚度的改善效果方面无统计学差异，但二者联合治疗组患者的视力及黄斑中心凹厚度改善效果要显著优于单用激光光凝或IVTA治疗组患者。本研究中，观察组患者在联合使用激光光凝及IVTA治疗后，临床总有效率高达95.65%，显著高于单用激光光凝治疗组，且术后1、3、6个月黄斑区视网膜厚度均显著低于同期对照组。本研究所得结果与高瑞新等的研究具有一定的相似性。
综上所述，与单独给予激光光凝治疗相比，激光光凝联合IVTA治疗DME疗效显著，患者黄斑区视网膜厚度下降更为明显，值得临床推广应用。
参考文献：
[1] 董明霞，王林洪，李冬育，等.PASCAL激光联合玻璃体腔注药治疗糖尿病性黄斑水肿的短期疗效观察[J].眼科，2015，24（5）：332-336.
[2] 宗巧梅.激光联合玻璃体腔注射小剂量曲安奈德治疗视网膜分支静脉阻塞合并黄斑水肿21例[J].陕西医学杂志，2015，44（3）：334-335.
[3] 杨波，宋艳.超声乳化联合曲安奈德玻璃体腔内注射治疗白内障合并糖尿病黄斑水肿[J].国际眼科杂志，2015，15（9）：1532-1535.
[4] 杨杰，彭振宇，黄慧，等.激光联合曲安奈德治疗糖尿病黄斑水肿的疗效[J].国际眼科杂志，2013，13（5）：960-962.
[5] 许立帅，杨小丽，兰长骏.不同方法注射曲安奈德联合光凝治疗糖尿病性黄斑水肿[J].国际眼科杂志，2014，14（3）：435-437.
[6] 毕苗苗，洪森，周鸿雁，等.曲安奈德玻璃体腔注射联合全视网膜光凝治疗老年糖尿病黄斑水肿的疗效[J].中国老年学杂志，2013，33（6）：1377-1379.
[7] 孙莉，张文芳，王玉萍，等.玻璃体腔分别注射雷珠单抗与曲安耐德并联合黄斑格栅光凝治疗黄斑水肿的临床分析[J].兰州大学学报（医学版），2014，40（3）：38-40，44.
[8] 高瑞新，范玉香，李朝霞.黄斑格栅样激光光凝联合玻璃体腔注射曲安奈德治疗糖尿病性黄斑水肿的疗效分析[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2014，14（2）：92-95.
论文作者:吕旭东,龚兰兰,柴基桥
论文发表刊物:《中国实用内科杂志》2016年7月第7期
论文发表时间:2016/12/12
标签：黄斑论文; 视网膜论文; 水肿论文; 激光论文; 体腔论文; 视力论文; 疗效论文; 《中国实用内科杂志》2016年7月第7期论文;