方宁波
（江西省九江市第一人民医院332000）
【摘要】腹腔镜外科手术在临床上已经得到了广泛的应用，近些年来这一手术方法在胰体尾切除上也获得了重大突破。与开放式手术相比较，腹腔镜在胰体尾切除手术中具有诸多优点。但是由于医务人员操作水平的限制和并发症的干扰，腹腔镜胰体尾切除手术在临床实践中的比例并不高，总体上处于探索阶段，无论在临床还是在理论研究中都有很大的发展空间。事实上，近些年来我国广大医务工作者在腹腔镜胰体尾切除手术的临床应用上做出了十分有价值的经验性探索，形成了相对成熟的手术方法，同时对手术并发症的处理和克服方面取得了一些宝贵的经验。
【关键词】腹腔镜手术；胰体尾切除；临床应用
【中图分类号】R2 【文献标号】A 【文章编号】1671-8725（2014）12-0114-02
2011年10月到2014年3 月间，我们共实施腹腔镜胰体尾切除手术16例，获得了初步的阶段性经验。对于手术的实施、术后康复，特别是并发症的处理与克服，我们做了一些探索研究。总体来说，16 例手术均取得成功，其中保脾手术9例，切脾手术7例。结合医学界的理论研究成果，我们简要阐述腹腔镜胰体尾切除手术的临床经验。
1 腔镜胰体尾切除手术的实施
胰腺属于腹膜后位器官，与脾血管、肠系膜血管及多个重要脏器毗邻，手术难度较大，因而腹腔镜胰腺手术与其它手术相比开展较晚，且种类局限于晚期胰腺癌分期、囊肿引流等较为简单的手术。近年来随着超声刀等新器械的出现及操作技术的不断成熟，使腹腔镜胰腺切除术成得以成功实施。
参考国内其他医务工作者的经验，结合我们的实践，一般来说，腹腔镜胰体尾切除手术的实施可以按照以下操作进行。
1.1 准备工作
手术前首先要做的是常规胰腺增强簿层CT扫描，以确定病变组织位置、范围大小以及与脾血管关系。如果胰体尾部是良性病变，同时与脾门、脾血管明显分开，则考虑保留脾脏；如果病变组织紧邻脾脏、脾血管或者恶性病变，则考虑脾脏同时切除。术前尽可能完善B超、CT、MRI 等各项影像学检查；功能性胰岛细胞瘤有时可为多发或弥漫性增生，术前最好行血管造影准确定位、定量，防止遗漏多发的病灶;术中定位困难时，有条件时可采用腹腔镜超声定位，可缩短寻找病灶的时间。手术结束后可再用此方法探查一遍，确保切除所有的病灶。病变情况确定后，就要对患者进行穿刺孔。穿刺孔时，让患者平卧，在脐下做弧形小切口，用气腹针穿刺建立气腹，同时控制压力为15mmHg。然后用10mm套管穿刺，插入30度腹腔镜。在腹腔镜明视下左、右腋前肋缘下2cm处分别置5mmTrocar各一个作牵引孔。在右侧腹直肌外缘脐上2cm水平置12mmTrocar一个为主操作孔，在对应左侧再置一个5mmTrocar 为牵引孔。穿刺孔完毕后，要检查有无穿刺损伤和肿瘤转移的迹象。
1.2 手术操作
准备工作完毕后，进入胰体尾切除阶段。首先需要利用超声刀打开胃结肠韧带，自胰颈部开始充分显露胰体尾部至脾门，但要注意保留胃短血管，在此条件下准确判断病变组织位置。在胰腺上缘找准并显露脾动脉，若同时脾脏切除，先切断脾动脉以减少大出血；保留脾脏时，不切脾动脉，并放置血管吊带控制出血。在胰腺下缘，显露出肠系膜上静脉、门静脉及脾静脉起始部位。此后，在胰颈后方使用ENDO-GIA切断胰腺。同时脾脏切除时，切断脾静脉；保留脾脏时，不切脾动脉。在完成上述过程后进行胰体尾切除。同时脾脏切除时，不分离脾动脉与脾静脉，自右向左整块切除胰体尾和脾脏；保留脾脏时，将胰体尾和脾动脉、脾静脉分离后再切除。（脾动脉、脾静脉有许多进入胰腺实体的分支，分离时易出血。如果出血多，应果断切断脾动脉与脾静脉主干以止血。）
1.3 出血预防
临床显示，腹腔镜胰体尾切除手术比开放式手术出血要少，但是，并不排除做好大量出血的预防工作。我们可以采取以下方法预防手术大量出血：先分离、夹闭脾动脉（可不切断），可见脾脏体积有明显缩小，可以减少游离脾脏过程中的出血。因脾动脉位置比较固定，处理一般并无困难；手术关键在于处理脾静脉。尤其是保脾手术，需要切断汇入脾静脉的小血管，更应该仔细操作。一旦损伤则造成难以控制的大出血，往往需要中转开腹处理；只要成功处理了脾血管，借助超声刀游离脾脏并无困难。仔细处理胃短血管，可分离结扎较大血管，也可用EndoGIA一次性切断。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
1.4 脾脏观察
对于保留脾脏的手术，切除标本后要常规观察脾脏的血供情况，特别是切断脾动脉、脾静脉后依靠胃短血管供血的手术。如果出现脾脏血供异常，应该及时整体切除胰体尾和脾脏。
2 腹腔镜胰体尾切除手术并发症的控制与处理
临床经验告诉我们，在实施腹腔镜胰体尾切除手术过程中容易引起胰漏、发热等并发症。对于并发症的控制与正确处理是腹腔镜胰体尾切除手术成功的重要标志之一。对于胰漏现象的控制可以注意以下几点：
（1）夹闭胰腺后应保持EndoGIA位置固定，切忌牵扯胰腺组织；
（2）最好不要在夹闭胰腺后立即激发，应间隔20s 后再激发切断胰腺；
（3）手术结束前应仔细探查胰腺残端，若见到明显的胰管，应予以缝合。必要时可在胰腺创面喷涂生物蛋白胶，并以周围大网膜覆盖，常规于胰床放置引流；
（4）术后应保持引流管通畅，若发生胰漏，可应用生长抑素、6542等药物治疗，一般均可治愈。
3 腹腔镜胰体尾切除手术的术后护理
（1）术后患者尚未清醒时，让其保持平卧，五至六小时后半侧卧，以减小腹部压力，有利于伤口愈合。正常情况下，术后一天即可下床活动，促进肠蠕动回复。
（2）由于腹部切口小，可用透气的专用胶布粘合，不用腹带包扎，比较容易观察切口有无渗血、渗液。一般可在术后2—3天进行切口处换药（抗生素），预防切口感染。
（3）在术后六小时内让患者低流量吸氧，监测血压、脉搏和血氧饱和度，并常规测量体温。体温若有适度升高，并短期内恢复正常，则不为发热并发症迹象。
（4）人工气腹术后需要进行观察。在二氧化碳建立人工气腹的情况下，若气腹压力过高，出现皮下气肿，呼吸频率加快、伴有咳嗽、腹痛症状，此时给患者吸氧；若二氧化碳聚集在隔下，可以引起术后患者反射性右肩部疼痛，一般在短期内可消失，不需要做特殊处理。
（5）观察患者的血糖状况。由于胰腺大部分组织切除后，导致血糖变化大，术后要每天多次检查患者血糖、尿糖与尿酮体，掌握其变化，并根据血糖变化的程度补充胰岛素。
（6）手术后保持患者一定量的营养补充十分重要。一般在手术后对患者进行TPN营养液静脉滴注，以保证患者的营养输入。根据情况，静脉滴注时间为四到五天。在患者肠蠕动回复后，病人可先少量试饮水，若无腹胀、腹痛现象，可让患者进清淡流食。
（7）重视对患者的心理护理。通常患者在手术后很多人会出现疼痛、睡眠差、心理焦虑等症状，为减少或消除这些症状，做好患者的术前和术后的心理护理十分重要。术前做好心理辅导，树立患者的手术信心；术后可适当应用止痛剂，解除切口疼痛。同时，主动与患者交流病情，营造轻松的护理环境，有利于患者休息，并以最佳状态接受治疗和护理。
（8）出院前要指导患者出院后的恢复与护理。出院后几周内保持清淡饮食，避免剧烈活动；同时，注意个人卫生，保持皮肤清洁，避免切口受损，观察腹部特体征，如出现腹痛等异常情况要及时复诊。
4 腹腔镜胰体尾切除手术的评述
腹腔镜胰体尾切除手术难度大、风险大，存在意外出血及手术后胰漏、腹腔感染、胰腺假性囊肿等并发症，且术后护理有较高要求。但是，这并不排除腹腔镜胰体尾切除手术的优越性。其一、随着手术病例的增加，在操作技术上会更加娴熟，会大大降低手术的风险和提升并发症控制水平；其二、关于手术并发症的处理与控制，国内已经有了比较多的经验积累；控制了并发症的发生率，腹腔镜胰体尾切除手术的优越性则更加体现出来；其三、手术后的护理把握住出院前和出院后两个环节，做到无感染、无损伤，并不存在很大风险。腹腔镜胰体尾切除与开腹手术相比具有创伤小、恢复快等优点，且发展空间很大，在外科手术中具有较高的临床价值。
参考资料
[1] 腹腔镜胰体尾切除手术经验.李杨钧,牟一平等.《外科理论与实践》2007 年12 卷第3 期.
[2] 腹腔镜胰体尾切除术与开腹胰体尾切除术临床疗效对比,李强,全竹富等.i.《医学研究生学报》2012 年3 月25 卷第3 期.
[3] 腹腔镜胰体尾切除术的临床应用.牟一平,徐晓斌等,《中华医学杂志》2005年25 期.
[4] 腹腔镜胰体尾切除术的临床应用.刘荣,胡明根等.《论文网》2013 年6 月.
[5] 腹腔镜胰体尾切除术后期护理.张欣,王跃.《青岛医药卫生》2008 第40 卷第2 期.
论文作者:方宁波
论文发表刊物:医师在线》2014年第12期(上)供稿
论文发表时间:2015-6-12
标签：脾脏论文; 腹腔镜论文; 手术论文; 胰腺论文; 术后论文; 患者论文; 切除手术论文; 医师在线》2014年第12期(上)供稿论文;