（甘肃省天祝县妇幼保健医院 甘肃 天祝 733299）
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）18-0180-02
剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症是一类较为特殊的子宫内膜异位症，主要由医源性因素诱发。近年来，围产医学的发展及社会等诸多因素的影响, 剖宫产率呈逐年上升趋势，其中社会性因素已成为剖宫产率上升的主要原因之一，随之术后并发症的发生也日趋增加，腹壁切口子宫内膜异位症是剖宫产术后远期并发症之一，大多数发生于术后6个月至数年，这是由于妊娠各期的蜕膜均有种植能力。伴随着剖宫产率的居高不下，剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的发病数也在增加，它虽不危及生命，但周期性腹部包块增大和经期疼痛，给患者带来一定痛苦，个别严重的还需切除病灶，影响了患者的生活质量。为此，现就我院5年间收治的6例腹壁切口子宫内膜异位症病例分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月～2013年12月我院共收治腹壁切口子宫内膜异位症患者6例，年龄23～35岁，平均年龄29岁。产次1～2次。6例患者均有剖宫产病史，急诊剖宫产4例，其中前置胎盘大出血剖宫产1例，胎儿窘迫剖宫产3例；择期剖宫产2例，均为社会因素剖宫产。腹壁纵切口3例（其中2例有2次剖宫产史），横切口3例，发病时间为术后10个月～4年，但多例在术后10个月～2年。术后病理证实均为子宫内膜异位症，经手术去除病灶，并辅助GnRHa药物治疗。
1.2 子宫内膜异位病灶
2例纵切口病灶在腹壁切口正中1/3处，2例横切口病灶在腹壁切口左侧外1/3处，1例纵切口病灶在腹壁切口左侧下2cm处，1例横切口病灶在腹壁切口右侧下3cm处。
1.3 临床表现
症状：剖宫产术后腹壁切口处出现周期性疼痛的肿块，经前或/及经期肿块增大，胀痛明显，可呈进行性加重，经毕后肿块缩小，疼痛自然缓解，具有典型的周期性。体征：剖宫产术后腹壁切口包块多位于皮下，固定，呈圆形或椭圆形，周边可不规则，边界欠清，质地韧或呈实性，活动差，术前检查测量病灶最大经线1cm～5cm，有不同程度的触痛，尤以经期明显，病灶表浅者，经期局部病灶皮肤呈紫蓝色。
1.4 辅助检查
本组6例均行腹部彩色B超检查，提示腹壁内低回声或混合回声肿块，边缘欠规则，其血清CA-125检测不同程度的升高。4例作腹壁肿块穿刺作细胞学检查涂片中见不同分化程度的腺上皮和成簇的间质细胞。结合临床表现和辅助检查所有患者术前均诊断为腹壁切口子宫内膜异位症。
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1.5 治疗方法
腹壁切口子宫内膜异位症首选手术治疗切除病灶，但由于其具有类似恶性肿瘤的远处转移和种植生长能力，易导致手术困难，术后复发率高，故术后辅助GnRHa药物治疗。本组6例均采用连续硬膜外麻醉，时间均选择在月经干净后3～4天，切除范围切缘距肿块2cm～2.5cm处，术中发现病灶向下侵及腹直肌2例，1例累及腹膜但未侵入腹腔者，切除部分腹膜；1例侵入腹腔，累及膀胱，切除周围腹膜及部分膀胱，此2例因创面大且腹壁肥厚行切口填充补片及减张缝合术，术后切口甲级愈合。
1.6 病理检查结果
在增生的纤维组织中可见子宫内膜腺体和间质。
1.7 术后用药
4例术后辅助诺雷德1支/28天，脐部皮下注射，连用6个月经周期；2例行达菲林1支/28天，肌肉注射，连用6个月经周期，定期监测血雌二醇、CA125值及妇科B超。
1.8 随访
术后定期复查，1～2年均未发现复发病灶。
2.讨论
2.1 腹壁子宫内膜异位症的诊断
根据病史、症状、检查、影像、血清标志物及内膜活检分析，在本组观察病例的临床征象中，患者剖宫产后腹壁切口处肿块伴与月经相关的周期性疼痛，B超均为低回声或混合回声包块，此两项可作为腹壁子宫内膜异位症的重要诊断依据；但也有报道大多数病例无周期性症状的。需要考虑的鉴别诊断有切口缝线肉芽肿、脓肿、血肿、切口疝及腹壁肿瘤等。曾有1例患者剖宫术后20年，自扪及腹壁肿块，肿块特征与腹壁子宫内膜异位症包块相似，术前诊断为腹壁子宫内膜异位症，但术后剖视标本中央见少量淡黄色粘稠液体，病检回报：腹壁肉芽组织增生伴局部大量浆细胞浸润，符合炎性假瘤，予抗炎，对症治疗一周，腹部切口甲级愈合，出院后随访至今均无异常。本组病例中伴随月经周期消退的疼痛、剖宫产手术病史及病灶位于或在手术切口附近。但也有些不典型症状，仅在再次手术时发现。由于异位的子宫内膜有周期性出血及其周围组织纤维化、反复多次出血和致密粘连，形成瘢痕，集聚成大小不等的结节和包块。患者于数月或数年后在腹壁切口疤痕处出现典型的子宫内膜异位病灶，表现为瘢疤深部有硬结，每于经期时即有痛感。痛经和血CA125水平作为诊断依据，CA125测定诊断子宫内膜异位症特异性较高，敏感性较低，其测定监测疗效更有价值；另外,适当的辅助检查有助于术前诊断，如超声、CT、MRI、细针穿刺这些无创性技术可用于鉴别诊断；B超征象无特异性，但可证实包块存在，且能测量最大径线，有助于术前准确评估病灶范围，使术前准备更充分。腹腔镜是目前诊断盆腔和腹膜内异症的金标准。
2.2 腹壁子宫内膜异位症的治疗
子宫内膜异位症的治疗包括手术及保守治疗，但目前的治疗效果仍不理想，治疗方法不规范，缺乏循证，复发率高，疼痛治疗对策有限，不孕治疗困难。对于剖宫产术后的腹壁子宫内膜异位症,几乎所有的相关报道均认为手术治疗明显优于保守治疗。异位子宫内膜在雌激素的作用下因病变常与腹直肌筋膜、肌层甚至腹膜有紧密和广泛粘连，子宫内膜异位症病灶切除范围应包括病灶周围的部分正常组织，保证完全切除病灶，如果病灶范围大、切除组织多时可考虑加用补片缓解腹壁张力。 一旦确诊，应及早行局部病灶切除，这是由于子宫内膜异位症具有类似恶性肿瘤的种植侵蚀能力，加之在雌激素的作用下反复周期性出血、机化、增生，产生大量结缔组织致瘢痕增生，尤其是病程越长，病变侵及范围越广、越深，甚而侵及腹膜，故应及早确诊，及时手术，切除要充分，应同时切除异位病灶四周的纤维结缔组织，以避免再复发；与其他部位相比，腹壁切口子宫内膜异位症的治疗效果较好，是可以治愈的妇科疾病。因为子宫内膜异位症复发率高，手术加药物可有效降低复发，而腹壁切口愈合过程中形成坚硬瘢痕，药物很难渗透到局部发挥作用，故腹壁切口子宫内膜异位症的药物治疗效果差，手术治疗是最有效的治疗方法；又因异位内膜具有侵袭性，病程越长，手术时切除组织越多，影响术后恢复,更易复发，甚至可能恶变，所以及时手术配合辅助GnRHa药物治疗非常必要。手术成功的关键是彻底切除病灶，手术切除病灶周围结缔组织及部分正常组织，使边缘干净，防止复发。药物治疗一般要求用药至少6个月。我院患者手术时均切除病灶周边2～2.5cm正常组织，术后随访1～2年无一例复发。术中如切除范围过大，组织对合困难，应填充补片,有利于术后恢复，防止切口疝形成。本组病例中，共有2例采用补片，恢复良好，无并发症，术后给予GnRHa药物补充治疗，效果极佳。
论文作者:卢慧
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第18期供稿
论文发表时间:2015/9/15
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