陈 浩 唐海川 麻玉国 孙 思 郝亚洲 李春雨
（河北省隆化县医院，河北 承德068150）
[摘要]目的 探讨微创引流术中应用气体置换的方法治疗慢性硬膜下血肿的安全性。方法 通过对颅内压变化、所用气体的安全性检测，术后并发症及气体与残余血肿吸收时长的因素的比较分析，评价微创引流术中气体置换治疗慢性硬膜下血肿的安全性。结果 30例采用微创术中气体置换方法治疗的慢性硬膜下血肿患者无张力性气颅、颅内感染、脑脊液漏发生，残余血肿吸收时长明显缩短，无复发病例。结论 微创引流术中应用气体置换的方法治疗慢性硬膜下血肿具有安全、简便，经济等诸多优点。
【关键词】：慢性硬膜下血肿 气体置换 安全性 评价
【中图分类号】R651.155【文章标识码】A
应用YL-1型血肿粉碎穿刺针进行微创引流术，是目前治疗慢性硬膜下血肿（CSDH）的常用方法，但由于受穿刺部位，脑膨起速度，引流速度等因素的影响，患者术后颅低压症状明显，血肿引流不彻底，血肿复发，颅内出血，脑脊液漏等偶有发生。从2013年3月起，我科对收治的慢性硬膜下血肿患者，在微创引流术中通过向血肿腔注入15--20毫升过滤空气进行气体置换的方法，制造人工气颅，以增加术中血液引流量，与传统手术比较，改进方法在术中血肿引流，术后颅低压症状，术后颅内感染，再出血，复发等方面有明显优势，并对2014年3月至2015年4月收治的30例患者进行了手术的安全性评价与分析，现将结果分析报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组30例全部为男性，年龄45-80岁，平均64.2岁，病程12天-4个月。全部病例均经过头颅CT检查，其中左侧额颞顶部慢性硬膜下血肿14例，右侧13例，双侧3例。
1.2 手术方法：全部手术均在局麻下进行，穿刺部位以头颅CT血肿较大平面定位，手术方法同传统微创引流术，但应注意血肿要自然引流，切记不用负压抽吸，粗计引流血液量后，以等量生理盐水反复涡流冲洗至引流液淡血性，再用15-20毫升过滤空气自引流管缓慢注入颅内后开放引流，此时引流管会有淡血性液快速流出，继续用生理盐水反复涡流冲洗后，再次注入过滤空气15-20毫升，开放引流，此时可见液体与气体同时引出，反复涡流冲洗后，引流管接引流袋，术毕。
1.2.1 分别在血肿自然引流开始前（T1)、后(T2)，注入15--20毫升过滤空气后(T3)，二次注入过滤空气前（T4)、后（T5)及术毕接引流袋前(T6)等6个节点测颅内压。方法是应用腰穿用测压管，接引流管口，引流管口位置与顶部中线水平。
1.2.2术后准确记录24小时血肿引流量及性状。如果引流液为血性脑脊液，且连续2天日引流量大于100毫升，考虑为脑脊液漏。
1.2.3 术后24--72小时复查头颅CT，拔出引流管后1周、2周、4周复查头颅CT,观察血肿引流情况及残余血肿、积气的吸收情况。
1.2.4 用60毫升无菌注射器压实8--10层无菌纱布分别抽取不同病室治疗带医用纯氧气10份，不同瓶装二氧化碳气10份及压实6层、8层、10层无菌纱布后抽取获得的过滤空气各10份，在无菌操作台中吹涂琼脂培养皿做细菌培养72小，遴选安全气源。
2 结 果
2.1 全部病例血肿引流前都有明确的颅内压增高，且颅高压程度与患者体征成正相关性；血肿自然引流后，向颅内注入20毫升过滤空气，颅内压都有增高，但均未超过血肿引流之初的水平；冲洗结束接引流袋前的颅内压水平接近正常颅内压（图1）。
图1 手术过程中不同节点颅内压变化
2.2本组病例脑脊液漏发生率为0，无颅内感染及复发病例。
2.3颅内积气的吸收速度明显快于血肿的吸收速度。
2.4除了在10份用6层无菌纱布获得的过滤空气在细菌培养中有1份标本有单个菌落生长，其他气体标本均无细菌生长。
3 讨 论
慢性硬膜下血肿是脑外科常见病，约占颅内血肿的10%，多发生在小儿和老年人【1【，除了外科干预外，药物治疗收效甚微，微创引流术和钻孔引流术是目前治疗此病的常用方法。我们通过在微创引流术中，应用过滤空气制造人工气颅的方法，增加术中血肿引流量，达到减少术后颅低压及其他并发症的目的，效果明显。由于以往多把气颅作为此类手术的并发症来报道，因此，我们从2014年3月开始，对收治的30例慢性硬膜下血肿患者进行了手术安全性评价，现就相关结论与同仁讨论。
3.1 人工气颅对患者颅内压的影响 由于气体置换是在血肿自然引流及生理盐水涡流冲洗后进行，且向颅内注入的过滤空气量（15--20毫升）少于已经引流出的血肿量，因此，两次注入过滤空气后的颅内压尽管会有不同程度的升高，但都低于血肿引流之初的颅内压，不会对患者造成不良后果。长期的临床实践也证实，此类患者由于存在着脑膨起速度与血肿引流速度之间的矛盾，患者对颅低压表现更敏感，后果也更严重。
3.2 在传统的慢性硬膜下血肿微创引流术后，脑脊液漏发生率较高（36.7%）【2-3】，多数观点认为与穿刺针刺破蛛网膜有关，而刺破蛛网膜取决于穿刺针与皮层接触的机会，因此，一切可能造成穿刺针与大脑皮层接触的因素，都有可能造成此类患者术后脑脊液漏，并进一步加重术后的颅低压症状，比如：患者头部的剧烈活动，穿刺针进入颅内的深度，穿刺部位，引流管留置时间过长等，由于应用气体置换的方法后，患者术后颅低压症状明显减轻，引流管留置时间也明显缩短，就减少了患者术后的不安全因素，从而减少或避免了脑脊液漏的发生【4-5】。
3.3 颅内积气的吸收速度明显快于残留血肿 从患者术后不同时间节点复查头颅CT的结果看，颅内积气一般在术后1周均已吸收完毕，而残余血肿往往需要2--3周或更长时间。因此通过气体置换的方法，增加术中血肿引流量，减少残余血肿，就可以有效的减少术后血肿残留，缩短治疗时长，减少颅内感染及血肿复发机会。
3.4 通过8--10层无菌纱布获得的过滤空气可以作为安全气源 在遴选气源的实验中，除了压实6层无菌纱布获得的过滤空气有1份标本有1个菌落生长外，其他49份标本均无细菌生长，从实验结果上看，过滤医用氧气，过滤医用二氧化碳气，通过8层以上无菌纱布获得的过滤空气都可以作为气体置换的气源，但是，过滤空气的获得更方便，因此，我们还是愿意把过滤空气作为首选气源，也不用对其安全性担心。
总之，尽管本组用于安全评价的病例不多，但实验的结果令人鼓舞，在微创引流术中应用气体置换的方法，制造人工气颅，以增加术中血液引流量，与传统手术比较，改进方法在增加术中血肿引流，减少术后颅低压症状、术后脑脊液漏，降低颅内感染、再出血、血肿复发等方面有明显优势，患者住院治疗时间明显缩短，治疗费用明显降低，没有增加手术风险。
参考文献
1 王忠诚主编. 王忠诚神经外科学.第1版.武汉：湖北科学技术出版社.1998.336.337.
2 唐海川.陈浩.微创引流术中气体置换治疗慢性硬膜下血肿的对比分析.河北医 药.2015.37:397-398.
3 陈浩.张海燕.等.介绍一种慢性硬膜下血肿微创引流术的改进方法（附30例分析）.医学美学美容.2015.1：532.
4 张继伟.刘建雄.经皮穿刺氧气-血肿置换术治疗慢性硬膜下血肿（附20例报告）湖北卫生职工医学院学报.1996.8:39-41.
5刘建芳.刘金英.慢性硬膜下血肿微创治疗.河北医药.2012.34:351.
论文作者:陈浩, 唐海川, 麻玉国, 孙思, 郝亚洲, 李春
论文发表刊物:《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年9月第9期供稿
论文发表时间:2015/11/18
标签：血肿论文; 术后论文; 颅内论文; 气体论文; 脑脊液论文; 方法论文; 患者论文; 《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年9月第9期供稿论文;