（1四川省医学科学院·四川省人民医院呼吸内科 四川 成都 610072）
（2四川省医学科学院·四川省人民医院病理科 四川 成都 610072）
【摘要】 目的：探讨支气管镜对同期多原发肺癌（SMPLC）的诊断价值，提高临床医生对SMPLC的认识。方法：结合相关文献，回顾性分析2014年7月至2016年6月四川省医学科学院·四川省人民医院收治的2例确诊Ⅰ期SMPLC病例的诊治过程。结果：2例Ⅰ期SMPLC均由支气管镜协助诊断治疗，预后良好。结论：支气管镜在诊断SMPLC中存在不可替代的价值，对治疗和预后至关重要，应作为肺癌术前一项常规检查。
【关键词】 肺；肿瘤；多原发性；同时性；支气管镜
【中图分类号】R734.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）25-0056-02
The value of bronchoscopy in the diagnosis and treatment of synchronous multiple primary lung cancer （2 cases）
Liu Xiaoshu1,Huang Jiang1,Su Xuezhi2.
Sichuan Provincial People's Hospital; Sichuan Academy of Medical Sciences,Respiratory Medicine1,Pathology department2
【Abstract】Objective To explore the value of bronchoscopy in the diagnosis and treatment and To improve awareness of synchronous multiple primary lung cancer（SMPLC）.Method The diagnosis, treatment and prognosis of 2 patients with SMPLC in XX Hospital from July 1, 2014 to june 30, 2016 were analyzed retrospectively by reviewing related literature. Result Three cases of SMPLC were diagnosed and treatment by bronchoscopy. The prognosis was fine. Conclusion Bronchoscopy is of irreplaceable value in the diagnosis of SMPLC. Bronchoscopy has a crucial impact on the treatment protocols and patient’s prognosis and should be a routine examination of preoperation in pulmonary mass lesions.
【Keywords】 Lung;Neoplasms;Multiple Primary;Synchronous; Bronchoscopy
同期多原发肺癌(synchronous multiple primary lung cancer，SMPLC)是指同一个体同时发生两种或两种以上不同病理类型的原发性肺癌，发病率在0.2%～8%之间[1,2]。近年来肺癌发病率高，早期肺癌由于症状、影像不典型易被漏诊，即使是计算机断层扫描（computerized tomography，CT）也不易发现。随着介入呼吸病学的发展，部分早期肺癌及SMPLC也有机会得以诊断。现报告2例支气管镜协助诊断治疗的Ⅰ期SMPLC病例，探讨支气管镜在该类肺癌中的价值。
1.资料与方法
1.1 病例资料
病例1 患者男性，65岁，因“咳嗽、痰中带血3月”入院，入院胸部增强CT提示“左肺下叶空洞形成，邻近支气管牵拉扩张”。
病例2 患者男性，56岁，因“咳嗽2月”入院，外院胸部CT提示“右肺中叶外侧段结节影”。术前诊断“右肺中叶结节”，拟行胸腔镜下右肺中叶结节切除活检术，术中见右肺中叶一大小约为2×3×2cm的质中结节，冰冻切片病理示“低分化腺癌”，改手术为右肺中叶切除术+淋巴结清扫术，术后出现右侧气胸，拟安排支气管镜了解术后支气管断端情况。
1.2 检查方法
采用奥林巴斯公司CV-290主机及BF-260电子支气管检查镜，术前患者禁食禁水6h，2%利多卡因10ml超声雾化15min，由有5年以上支气管镜操作经验的医生按常规方法检查进行活检和刷片，术中全程监护生命体征。
1.3 诊断标准
同期多原发肺癌采用Martini-Melamed标准[3]；肿瘤分期采用美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer, AJCC）肿瘤分期第七版[4]。
2.结果
病例1 支气管镜检查左肺下叶支气管腔内未见新生物，左肺上叶支气管开口黏膜粗糙及固有支管腔缩小，局部活检病理提示“鳞癌”，术前诊断“1左肺上叶鳞癌，2左肺下叶支气管扩张”。拟行左肺上叶切除术+左肺下叶楔形切除术，术中探查左肺上叶并未扪及包块，左肺下叶基底段可扪及一直径约3cm的质硬包块，术中冰冻切片病理示“腺癌”，改手术方式为左肺全切术。术后左肺上叶首次病理检查阴性，再次根据支气管镜活检部位重取病理标本查见高分化鳞癌，肿瘤累及支气管外膜。该患者确诊为SMPLC（左肺上叶鳞癌T1aN0M0，左肺下叶腺癌T1bN0M0）（图1），术后20个月随访患者状态良好。
图1 1a左肺上叶支气管开口；1b左肺下叶支气管开口；1c左肺上叶支气管开口处黏膜活检病理鳞癌（HE×400）；1d左肺下叶背段占位病理腺癌（HE×400）
病例2 支气管镜检查发现左肺上叶固有支开口处新生物生长伴管腔堵塞，活检病理示“鳞癌”；右肺中叶术后改变，“右肺中叶结节”术后病理示“低分化腺癌”。该病例诊断为SMPLC（左肺上叶鳞癌T1aN0M0，右肺中叶腺癌T1aN0M0）（图2），气胸好转后出院，随访2月患者状态良好并行左肺上叶切除术。
图2 2a左肺上叶固有支开口处新生物;
2b右肺中叶支气管术后残端；2c左肺上叶固有支开口处新生物病理鳞癌（HE×400）；2d右肺中叶结节病理腺癌（HE×400）
3.讨论
随着影像、呼吸介入技术的发展，发现、诊断肺内微小、多发病变的敏感性、特异性持续提升，SMPLC所占比例也较前增高[5-7],如何早诊早治以改善预后，成为临床医生面临的难题，现今支气管镜检查技术在诊治SMPLC上发挥着重要作用。
防止漏诊、误诊SMPLC，术前支气管镜检查是必要的。病例1中通过术前支气管镜检查发现了左肺上叶鳞癌，术后首次病理阴性，再次根据气管镜活检部位重取病理标本查见高分化鳞癌，提示临床医生需重视支气管镜检查黏膜异常像的取材和活检，术后病理标本取材应参考支气管镜的取材部位以防止人为的漏诊。病例2患者术前左肺上叶CT阴性，术后补行支气管镜检查时发现左肺上叶固有支开口处新生物，结合镜下新生物的形态大小，该处病变应考虑为CT“假阴性”。上述病例说明了支气管镜在诊断SMPLC的诊断是存在价值的，支气管镜能观察到第3级分支以上的气道，对早期肺癌的敏感性较CT高；其次，新的支气管技术如自发性荧光支气管镜技术（autofluorescence bronchoscopy，AFB）、超声支气管镜（Endobronchial Ultrasound，EBUS）技术可显著提高支气管镜对肺癌及癌前病变早期定位诊断的敏感性[8,9];而通过支气管镜钳取组织活检结合免疫组化或基因检测，可提高病理诊断准确性和帮助鉴别SMPLC和肺癌伴肺内转移[10]，为早期精确诊断SMPLC、防止误诊提供可能。由经验丰富的医生操作术前支气管镜检查、为尽早准确的诊断SMPLC、及时启动恰当治疗、改善预后提供可能，文中2例患者诊断SMPLC时分期均为Ⅰ期，手术方式亦因支气管镜检查发生了变化，预后较好。
综上，支气管镜检查既可帮助了解CT阳性肺部占位病变局部浸润情况，也有助于同步肺癌病灶的早期诊断，还可指导手术方式和术后病理取材的部位、避免误诊。因此，支气管镜检查对SMPLC的诊断、治疗及预后存在不可替代的影响，应作为肺癌术前的一项常规检查。
【参考文献】
[1] Rea F,Zuin A,Callegaro D,et al.,Surgical results for multiple primary lung cancers,[J],Eur J Cardiothorac Surg,2001,20(3):489-95.
[2] Gazdar AF and Minna JD,Multifocal lung cancers--clonality vs field cancerization and does it matter?[J],J Natl Cancer Inst,2009,101(8):541-3.
[3] Martini N and Melamed MR,Multiple primary lung cancers,[J],J Thorac Cardiovasc Surg,1975,70(4):606-12.
[4] Goldstraw P,et al.Staging manual in thoracic oncology,[M].International Association for the Study of Lung Cancer, 2009:85-89.
[5] van Rens MT, Zanen P,Brutel de La Riviere A,et al,Survival in synchronous vs.single lung cancer:upstaging better reflects prognosis,[J],Chest,2000,118(4):952-8.
[6] Xue X, Xue Q, Wang N, et al.,Early clinical diagnosis of synchronous multiple primary lung cancer,[J],Oncol Lett,2012,3(1):234-237.
[7] Chang YL, Wu CT and Lee YC,Surgical treatment of synchronous multiple primary lung cancers: experience of 92 patients,[J],J Thorac Cardiovasc Surg,2007,134(3):630-7.
[8] Kennedy TC, Miller Y and Prindiville S,Screening for lung cancer revisited and the role of sputum cytology and fluorescence bronchoscopy in a high-risk group,[J],Chest,2000,117(41):72-79.
[9] Bauer TL and Berkheim DB,Bronchoscopy:Diagnostic and Therapeutic for Non-Small Cell Lung Cancer,[J],Surg Oncol Clin N Am,2016,25(3):481-91.
[10] Arai J,Tsuchiya T, Oikawa M,et al.,Clinical and molecular analysis of synchronous double lung cancers，[J],Lung Cancer,2012,77(2):281-7.
论文作者:敬碧珍,李莉,刘辉
论文发表刊物:《医药前沿》2017年9月第25期
论文发表时间:2017/9/7
标签：上叶论文; 病理论文; 右肺论文; 支气管镜论文; 肺癌论文; 下叶论文; 支气管论文; 《医药前沿》2017年9月第25期论文;