我国新型农村合作医疗制度改革研究，本文主要内容关键词为：制度改革论文,新型农村合作医疗论文,我国论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
追溯我国农村合作医疗制度的发展历程，从合作医疗制度的诞生，到传统农村合作医疗的发展，最终到现在的新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度的形成，我们不难发现，在建立社会主义市场经济体制的改革中，历经50多年的合作医疗制度至今仍面临着严峻的挑战和不可多得的发展机遇。特别地，作为合作医疗高级形式的“新农合”制度在当下农村，乃至整个中国都有着重要的现实意义，它关系到中国社会的稳定、人民的安康和人民利益的实现。
一、“新农合”发展中存在的问题
从2003年开始试点到2008年，“新农合”制度已全面覆盖我国农村地区，2009年第一季度参合人数已达到8.3亿。这一制度的建立，使农村居民医疗负担得到减轻，卫生服务利用率得到提高，农民因病致贫、因病返贫的状况得到缓解。但是制度的实施中还存有很多不足之处，主要有以下几点：
1.医疗基金结余率略高
开展“新农合”的前3年由于工作刚刚开展，各方面管理体制不甚完善，因此，全国各地平均基金结余率波动比较大，平均基金结余率达到26.58％；随着工作的不断深入，2007年和2008年出现了平均基金结余率逐渐降低的趋势，但也均高于相关部门规定的“基金结余率不超过15％”的标准。这反映了存在逐渐减少基金结余的趋势和合理范围内减低的可能，但由于开展“新农合”时间较短、工作开展初期担心基金超支、制定补偿方案偏紧等原因，致使很多地区医疗基金结余率仍居高不下，以至于很难提高该地区农民的受益面和受益率。以辽宁省灯塔市为例，截至2008年底，全市共有34.6万农民参加了“新农合”，占全市常住人口的100％；共筹集“新农合”基金2 898万元，支出“新农合”基金1 719万元，“新农合”基金结余1 179万元，当年基金结余率40.7％，医疗基金的使用非常不充分。
2.道德风险与逆选择仍面临巨大挑战
随着“新农合”工作的进行，逐渐显现的一个非常严重问题是：道德风险引发医疗基金压力。道德风险的持续存在与扩张对“新农合”基金形成越来越大的压力，使其最终成为“新农合”持续运行的一个微观障碍。当合作医疗需求方参合后，通常认为风险费用已转移给合作医疗管理方，从而增加对医疗服务的使用；甚至某些需求方品行不端，为了获取赔款故意制造医疗事件，增加了赔偿的机会；而医疗服务提供方也故意诱导需求方扩大医疗需求和索要过高的医药价格，以上道德风险都影响了合作医疗运行机制的有效性[1]。
另外，我国“新农合”政策主张“投保自愿”的原则，但是从保险学风险管理的角度来考虑，这无疑会造成过多次标准体按普通费率投保，甚至还会发生拒保体参保的情况。因此，过多的逆选择行为使风险分散不足，无法满足大数法则的要求，最终造成“新农合”偿付能力不足、损害被保险人利益的后果。
3.单一医疗供给模式不能满足各地区农民的医疗需求
在表1中，通过对东部、中部和西部地区“新农合”参合情况的比较，我们可以发现不同地域面临的情况是不同的。由于东部经济发展水平较高，因此2007年东部“新农合”工作的各项指标均位于全国之首，特别是在参合人数、补偿受益人次、年度筹资总额和人均筹资四个方面。值得一提的是，东部人均70.2元的筹资额比全国人均58.9元的筹资水平高出11.3元。相比之下，西部和中部在以上四个方面都要低一些。以西部为例，其人均筹资水平为51.9元，比全国人均筹资水平58.9元还要低7元，在当前的医疗水平下，人均50元左右的合作医疗筹资只能解决30％—40％的住院费用，随着医药费用和物价指数的上涨以及农民医疗需求的释放和增长，人均50元的筹资水平将越来越难以满足逐渐上升的医疗服务费用，如果筹资水平过低，报销比例就会下降，这就意味着“新农合”的报销水平会在当前低水平的基础上进一步下降，久而久之会影响农民的参合积极性，对合作医疗的可持续发展能力带来危害。尽管如此，中部和西部参合人数超过东部，这也是“新农合”在西部和中部地区发展的潜力所在。另外，从成本角度考虑，由于中部、西部参合人数较大，这也就导致了该地区“新农合”管理和运行成本要高一些。
因此，面对我国幅员辽阔，各地区在社会、经济、文化上的差距都很巨大的现实条件，我国“新农合”制度实行“全国一盘棋”的单一模式必定是行不通的，必须“活起来、变起来”，由以地域为单位、以省为单位，逐渐细化到以市、县、乡、村为单位。
4.商业医疗保险参与“新农合”范围较窄、力度较弱
目前，我国的“新农合”工作由卫生行政部门负责经营。首先，从管理角度来说，具有垄断性，缺乏市场机制下的竞争关系，长此以往极不利于提高管理效率和持续发展。其次，卫生行政部门缺乏专业化保险技术手段，不利于提高“新农合”方案的科学性和保险补偿服务的质量。再次，行政部门缺乏风险管控技术，不利于降低农村合作医疗的运行风险。目前，我国很多地方的农村合作医疗都有本地商业保险机构的参与，但参与程度和参与范围都较低，大部分地区的“新农合”还是由当地的卫生行政部门负责管理，怎样进一步地将商业保险公司引入“新农合”是未来工作的思考方向。
二、“新农合”存在问题的原因分析
1.“新农合”筹资、支出水平及医疗资金剩余问题分析
“新农合”基本原则之一就是：以收定支、收支平衡、略有节余。从这条原则可以看出，“新农合”医疗保障水平的高低与合作医疗基金收入、支出和结余水平有密切关系。这里，笔者将沿着“收”与“支”两条线来研究合作医疗基金的结余问题[2]。
基金收入Y为：
Y＝L×D＋T＋I（1）
其中，L为参保总人数，D为缴费标准，T为社会捐助资金数额，I为合作医疗基金的投资回报。
合作医疗基金支出P为：
P＝M＋A＋R＋H＋C （2）
其中，M为医药补偿费，A为管理费用，R为风险储备金，H为医疗保健账户，C为医疗救助资金。
管理费用和风险储备金都以基金支出为基础，分别按不同比例计提，即：
按照上面的计算方法，以广东省云浮市为例，计算2008年全市平均基金结余率，并将其与卫生部规定的15％的结余率进行比较，以此来判断云浮市医疗基金是否被充分利用于农民医疗保障上。
由于规定只能将医疗基金用于农民的医药补偿费用支出，不能挪作他用，所以，管理费用计提比例为0，风险储备金普遍定义为医疗基金总额的5％。
那么，合作医疗基金支出额：
以上结果说明广东省云浮市合作医疗基金运用效果良好，结余率低于国家标准，可以较好地将合作资金用于农民的医疗保障上。
而辽宁省灯塔市2008年底年底筹集“新农合”基金2 898万元，基金支出额1 719万元，“新农合”基金结余1 179万元，按照上面的方法计算出该市当年基金结余率为40.7％，大大超过15％。因此，根据有关规定，应该将结余资金用于农民的二次补偿，或者降低合作医疗基金收入Y的收取、提高风险基金计提比例或将一部分基金用于管理费用的开销等。
比较云浮市和灯塔市悬殊的基金结余率，不难看出，灯塔市医疗基金结余率严重高于卫生部规定的15％的结余率，究其原因，灯塔市筹资相对困难，因此，应用医疗基金时过于谨慎。另外补偿病种范围较小、补偿程度较低等都是造成当年医疗基金结余较多的原因。相反地，云浮市运用医疗基金灵活且充分，在保证适当基金结余的基础上，放宽补偿病种范围、扩大受益面、提高补偿程度。
2.“新农合”道德风险防范分析
由于“新农合”的自愿参加原则及医疗保险中参合者行为的特殊性，使得“新农合”中的道德风险与逆选择问题较严重，究其原因主要是市场信息不对称和机会主义倾向。目前，“新农合”各项管理制度还不甚完善，某地区“新农合”实施的好坏还只能单纯地用“以量取胜”的标准来衡量，即考虑参合率、参保人数等指标，与此相对应的，商业保险的技术优势就体现出来了。
作为社会医疗保险组成部分的“新农合”制度，要研究其内在的运行规律，必须应用保险学与风险管理的相关理论，这是因为社会保险与商业保险（特别是商业人身保险）之间存在着密切的联系。“新农合”的发展必须借助商业健康保险经营的技术手段，比如，鼓励商业保险公司更多地参与到“新农合”工作中来；运用大数法则尽可能地分散经营风险和进行医疗基金的投资运作；使用商业保险核保技术、逆选择风险判断等风险管理手段来选择参合的优良体、标准体，以略高的费率承保次标准体，而对于已成为拒保体的农民朋友采用其他的办法给予其医疗救助，尽可能地降低“新农合”整体的逆选择风险，以期弥补由“自愿参合”原则带来的风险过大、过于集中的劣势，尽量分散风险。
3.不同地区医疗服务供需状况分析
选取社会、经济、文化差异都较大的两个地区——镇安县和修水县。镇安县是陕西南部秦巴山区一个国家级贫困县，而修水县是江西省一个以矿产、水电、瓷土、粮油加工、茶叶、丝绸、林业为主要产业的富裕县。两县人民生活水平差距悬殊，对医疗服务的需求水平差别也很大。2008年镇安县的人均筹资额为50元，其中各级政府补助40元、农民个人缴纳10元；而修水县2008年的人均筹资额为100元，其中各级政府补助80元、农民个人缴纳20元。镇安县和修水县人均筹资额相差50元，全县的医疗基金总额则差距更大，由此而知，两地“新农合”所能提供的医疗服务水平也是悬殊的。但实际情况是，由于镇安县农民生活水平低、生活配套设施条件差，其患病的概率更大，对医疗服务的需求更加强烈，但由于该县经济极度不发达，致使县、乡、村医疗卫生条件差，所能提供的医疗、医药水平和数量都极其有限，于是“医疗需求高的地方，医疗供给反而低”这样一个有悖常理的现象也就不足为奇了。
根据“新农合”制度的运行机制与特点，建立一个简单的农村合作医疗模型，运用此模型对以上两个地区的农村医疗服务的供给、需求进行分析，找到二者的医疗供求均衡点，以此来判断两地的“新农合”工作实施是否到位，能否满足当地农民的医疗保障需求，最终得出“不同地区应根据自身实际情况施行不同的‘新农合’制度，不求最大、最快、最好，只求因地制宜”的结论。
由于镇安县农民收入水平低下，大多数农民的医疗需求曲线是缺乏弹性的，即当小病治疗在支付能力以内时，农民不会因为价格因素而拒绝医治，此为缺乏弹性[3]；但当遇到大病且大病的治疗费用相当昂贵、超出支付能力时，农民的医疗需求曲线是有弹性的，这意味着农民受医疗服务价格影响较大，会因价格的提高而拒绝就医。
图1中，横轴代表农民医疗需求的数量，包括医疗资源、各级医院数量、人均医护工作人员的数量、医院床位数等；纵轴代表农民可接受的各种医疗服务的价格。折线ABC是镇安县农民的医疗需求曲线。其中，直线BC是缺乏弹性的，直线AB是农民在医疗费用超出支付能力后（遇到大病）的医疗需求曲线[4]。
相对应的，直线DE表示修水县农民的医疗需求曲线。由于当地农民年收入较高，农民用于支付大病和小病医疗费用的水平也相应较高，因此，修水县农民的医疗需求曲线较镇安县的向右，为缺乏弹性的直线：DE。
图1 农民医疗需求曲线
农村合作医疗供给方是指农村合作医疗管理机构指定的定点医疗机构。这些医疗机构大多都是自负盈亏的独立经济实体，所以，农村合作医疗指定医疗机构提供的医疗服务数量主要是由医疗价格决定，其供给曲线是富有弹性的，如图2所示。
图2 医疗机构供给曲线
图2中，横轴代表指定医疗机构所能提供的医疗服务数量，纵轴代表医疗服务的价格。直线GF是指镇安县农村医疗机构面临的供给曲线，农民自身的支付能力较弱，因此很多医疗机构不愿意向农民提供医疗服务，即某一特定价格下，提供的医疗服务数量较少。直线HI是指修水县农村医疗机构面临的供给曲线，由于修水县农民生活富裕，医疗支付能力较强，从而医疗机构的供给愿望增强。
把图1和图2中的供给曲线组合到一张图中，我们可以分别得到两县农村合作医疗的供求均衡模型，如图3和图4所示。
镇安县农民的医疗需求曲线ABC与医疗机构的供给曲线GF之间的均衡可能有两种情况，分别如图3和图4中所示的J点。而修水县农民的医疗需求曲线DE与医疗机构的供给曲线HI之间的均衡点分别为以上两图中的N点。
图3 均衡模型之一
图4 均衡模型之二
通过比较发现，由于修水县农民收入较高，医疗服务支付能力强，相应的医疗价格会略低，因此，农民以相对较低的价格得到较多的医疗服务数量；而镇安县农民收入较低，医疗服务支付能力弱，相应的医疗价格会略高，因此，农民以相对较高的价格得到数量较少的医疗服务数量。针对这样的现实情况，两地要根据本地实际制定“新农合”政策，具体如下：（1）在筹资金额上，镇安县应充分考虑到当地农民收入水平低的实际情况，个人和本地政府筹资额应少一些，以防因筹资为他们带来的经济负担；而修水县则可以适当加大农民个人缴纳、当地政府财政补贴的数额，也可以动员本地集体经济给予经济上的扶持。2008年镇安县人均筹资额只有50元，农民个人缴纳额只占20％；而修水县2008年人均筹资额为100元，虽然农民个人缴纳额也占20％，但数额为镇安县农民的2倍。（2）在补偿办法上，镇安县由于全县医疗基金有限，只能在农民患大病以后，考虑到起付线、封顶线、补偿比例后给予农民少量的费用补偿；而修水县由于全县医疗基金充裕，农民支付能力强，因此医疗基金不仅可以应付大病医疗费用的补偿，还可以将剩余的资金用在门诊的补偿、单病种的补偿，甚至用在一次补偿后的二次补偿和日常预防保健上。
从上面的分析可以看出，条件不同的地区应实行不同的“新农合”制度，制定不同的筹资额、起付线、封顶线、基金结余率，以期因地制宜地解决本地医疗保障问题。
三、国外农村优秀医疗模式比较及经验借鉴
发达国家医疗保障制度是相似的，因为它们的经济发展水平相似，基本经济制度状况也相差无几，这些都决定了发达国家医疗保障制度在具体内容和制度特点上具有共性，比如农村医疗保险经营部门的市场竞争性、市场化的医疗基金运营机制以及医疗基金的高投入和高支出。
而发展中国家农村医疗保障模式有着相似的医疗保险经营单位、相似的医疗基金管理部门、三方共缴的筹资方式和上派下支的基金支出规定。比起发达国家农村医疗保障模式对我国的经验借鉴，发展中国家农村医疗保障模式更有说服力，因为发展中国家和我国有着相近的社会发展水平和经济状况，借鉴它们的经验对迅速建立和完善我国农村合作医疗保险制度有着更积极的意义。
这里以表格的形式列举出发达国家（德国、日本）农村医疗保障模式和发展中国家（印度、泰国）农村医疗保障模式，如表4、表5所示[5]。
通过表4、表5的比较，他们的一些成功经验为我国“新农合”制度的改革提供如下启示和借鉴：（1）制定因地制宜、切实可行的医疗保障制度。应该提倡经济发达地区、中等发达地区和欠发达地区根据自身特点选择适宜的农村医疗保障制度，使得“新农合”适应当地的经济、社会和人文环境，实现可持续发展[6]。（2）加大政府对农村卫生事业投入。政府为医疗保障制度提供组织保障的同时，还应提供大量的资金支持。但是由于中国农民人口数量过于庞大，以至于国家和地方财政不能负担高额的经费投入，所以，提高农村卫生经费投入的同时，控制费用开支非常重要。（3）逐步缩小城乡差距。比照城市工作和生活条件，农村的二者都比较差，这就预示着同样年龄的农村居民会更早生病、更早需要医疗保障。从这个角度考虑，巴西推行的“无城乡差别的医疗保障制度”和德国“缴费水平有差别，给付水平无差别”对于中国来说是最理想化的状态，但根据我国国情，这一目标还暂不能实现。（4）进一步提高农民投保意识。农民投保意识与医疗保障制度存在时间的长短与历史不无关系。在我国，也要将参加医疗保障变成一种习惯，使农民自愿接受并主动参与这项制度中来。
四、完善“新农合”制度的建议
1.巩固“三个试点”工作成果
2008年和2009年“新农合”关键词应该是“三个课题”或“三个试点”，即“新农合”以地市级为统筹层次、大病统筹与门诊统筹相结合和“新农合”与城镇居民基本医疗保险相衔接三个试点。目前“三个试点”工作正在紧锣密鼓地进行中，试点地区成功经验也有不少，比如“焦作经验”、“公安经验”等，同时课题报告、实证研究也纷纷面世。但是，由于时间短、学术研究成果相对较少，所以无法做出系统性的经验总结和意见建议，只望各地政府、卫生行政部门以及试点地区的农民积极配合试点工作，并提供各种方便条件，使专家们能够尽快地完成试点工作的经验总结，并将经验拓展、应用至全国。
2.扩大筹资渠道，提高筹资水平
从“新农合”开展到现在，我国政府已经向农村及农村卫生事业投入了大量的资金，这表示了政府预解决农民“看病难、看病贵”问题的决心。但是由于农村人口数量庞大，这些资金均摊到每个人后已经杯水车薪，所以笔者认为，必须要动用社会的力量。政府可以通过各种媒体广泛宣传“新农合”的重要性，鼓励和动员集体和社会团体扶持与捐助，并通过减低营业税、公开表扬等方式给扶持和捐助单位以激励，例如城乡彩票市场潜力巨大，可以引导人们将剩余的资金投入到风险性小的“农村卫生事业发展彩票”中去。当然，筹资水平不是越高越好，它要与当地农村的具体情况相符合，绝对不能为了提高农民的医疗基金水平需多缴保费而成为农民的负担。我们只能说，在条件允许的情况下，扩大筹资渠道，提高筹资水平，提高参合农民的补偿率，提高农民的参合积极性，最终实现农民医疗保障逐渐提高的目标[7]。
3.落实补偿制度和二次补偿制度
各地“新农合”在充分考虑起付线、封顶线、农民受益面、“新农合”的运营成本和风险资金预留等问题基础上，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则开展具体工作，可结果是，“新农合”医疗基金相对结余的情况比较严重。医疗基金结余在某种程度上来看有利于“新农合”的持续发展和阶段性的稳定，但是从另一角度来看，医疗基金没有“物尽其用”，致使农民需要的医疗服务与保障得不到满足。所以，在基金有结余的地方，适当的留存后要进行“二次补偿”，即将剩余资金充分用于提高农民的受益面，比如适当提高某些病种的门诊补偿率[8]。目前，很多地区已经制定出自己的二次补偿办法，要将该办法真正落到实处，保证结余资金不落入个别人的口袋。
4.改自愿原则为半强制原则
在“新农合”政策的实际运行过程中，自愿参加的原则会导致一系列问题，比如动员和收缴费用的难度很大、医疗保障的需求方存在逆选择的行为等。我国“新农合”具有社会保险的性质，其应具有适当的法律强制性，但是，完全强迫执行目前来讲显然不能为人们所接受，更可能会物极必反，所以，半强制性的参合原则是目前乃至将来一段时间内较为可行的方案。可以将“新农合”建设成多标准、可选择的设计方案，使农民有一定的选择权，即在“是否选择‘新农合’”问题上具有强制性，而在“选择何种‘新农合’方案”问题上具有自愿性，充分考虑到农民的意愿。
5.建立多模式的合作医疗制度
我国国土辽阔，各地农村由于所处的地理条件和历史、文化背景不同而发展各异，造成各地农民收入、医疗服务的支付能力、医疗需求、当地医疗供给（包括药品、护理、床位）都有很大差别。因此，“新农合”政策要充分考虑到这些条件，国家应给予各地卫生行政部门更大的自主性，总的“新农合”宏观政策要体现方向性和指导性，而不能将思路固定在几个县、几套模式上。同时，各地卫生行政部门要积极发挥能动性，积极制定适合本地区、具体的“新农合”政策，其中包括各个指标的定值、特殊人群的参合办法和如何做好农民的参合思想工作等。
6.加快“新农合”法制化建设，提高农民参合意识
随着“新农合”工作的深入，我国急需出台一部农村合作医疗方面的法规，比如全国统一的农村合作医疗法，其中规定农村合作医疗的实施办法、参合农民的权利和义务以及村级合作医疗卫生所医生的选拔方法等等，同时，各省、市也应该在此基础上制定适合本地区特点的实施办法和细则[9]。2008年12月22日，在第十一届全国人大常委会第六次会议上，“新农合”已被写入社会保险法（草案）医疗保险专章。这表明农村合作医疗单独立法已经迈出了关键性的一步。
加快法制化建设还有另外一个积极方面的作用，那就是，各级政府通过立法表现出建立农村医疗保障的迫切性和重要性，以此来带动全体农民和相关主体的热情，也只有通过政府的正确宣传和引导，通过立法的形式，农民才能真正地认同和积极参与到“新农合”中来。
7.鼓励商业保险机构参与地方“新农合”日常管理
目前，我国很多地方的农村合作医疗都有本地商业保险机构的参与。在“新农合”中引入商业保险机构有其独到之处，“双剑合璧”主要有以下几方面的优点：（1）由商业保险机构管理医疗基金可以使基金运作相对规范，有利于克服传统合作医疗管理上的弊端，有效地保障了农民的权益。（2）商业保险机构拥有遍布城乡各地的营业网点，有规范化、专业化的保险服务队伍，因此，广大农民可以享受到优质、高效的服务。（3）商业保险机构的行为不属于政府等相关行政部门的行为，所以从某种意义上来讲，商业保险机构——第三方可以通过对基金支付的管理和控制，成功实现对医疗服务提供方的监督和引导。这样不仅可以对其不合理的过激行为进行制约，而且可以通过相应的支付措施促使卫生机构降低卫生费用。
8.完善农村药品市场
政府重视“新农合”制度主体改革的同时，也应注重农村药品市场等配套措施的建设和完善，只有“二者齐头并进”，才能取得“事半功倍”的效果。比如，中医药由于具有“简、便、效、廉”的特点，因此它既符合防病、治病的要求，又符合当前“新农合”筹资水平相对较低的现实条件，所以它可以被广泛地包含在“新农合”的药品目录中。另外，各级政府配合逐步完善农村药品（无论是西药还是中药）市场工作的同时，各地的医药企业也要承担起一定的社会责任，主动维护农村药品市场秩序，以较低的价格向“新农合”医疗机构供应药品，降低医疗机构的成本，最终受益者还是农民。
9.加强营利和非营利性医疗机构的管理，重视培养农村医疗卫生人才
加强营利性医疗机构的业务和资金监管，动员广大群众共同监督医院的行为，对于“多开药”和进行不必要的医疗检查等项目，农民群众可以举报至当地的卫生监管部门，监管部门应该向举报人给予相应的奖励。除此之外，每个年度进行一次医疗机构的评审活动，通过下发给农民的“‘新农合’满意调查单”来了解每个医疗机构的医疗服务水平和医疗服务质量、药品价格，从而了解医疗机构上报材料是否属实。最后根据评审结果为每一个医疗机构定级，级别高的医疗机构以后的就诊量自然会增加，级别低的医疗机构很可能因为“贪图一时之快”而面临无人就医，以至于倒闭的危险。
另外，建议每个乡和县至少建立一所完全国有经营的大医院，由卫生局统一、直接管理，实行收支两条线。通过国有医院的典范作用，间接地为本地营利性医疗机构施压，逐渐规范地区医疗机构的良性竞争，公平、公正地对待国家下拨的每一分钱。
而在农村医疗卫生人才培养方面，笔者认为，应该提高农村医疗人员的在职培训质量和次数，鼓励医学院校毕业学生投身到农村基层的医疗机构中去。在提高技术水平的同时，还要加强对医疗卫生人才职业道德水平的培养。
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