付玉华 屠春林 胡建荣
(上海交通大学医学院附属仁济医院嘉定分院 201800)
【中图分类号】R44 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）36-0242-02
主动脉夹层（aortic dissection，AD）是主动脉腔内的血液从主动内膜撕裂口进入主动脉壁内，使主动脉壁中层形成夹层血肿，并沿主动脉纵轴扩展的一种不多见但有潜在灾难性后果的心血管系统疾病[1]。目前，在我国AD的误诊率、死亡率仍较高，笔者总结经治的1例主动脉夹层误诊病例，进行临床分析，以进一步加强对该病的认识，吸取经验教训，现报道如下。
临床资料
患者，男性，50岁；因“突发背部疼痛10分钟”于2013年08月入院，患者既往有高血压病史3年。入院查体：T：37.3℃，P110次/min，R20次/min，BP160/80mmhg，神志清楚，皮肤粘膜未见瘀点、瘀斑和黄染，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率110次/min，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆查血常规：白细胞11.0×109/L，红细胞3.48×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板170×109/L，中性粒细胞80.4%，淋巴细胞数10.3%；心电图：窦性心动过速；肌钙蛋白T：0.034ng/ml，肌红蛋白：110.63ng/ml，肌酸激酶同工酶：5.87ng/ml；血钾：3.7mmol/L，血糖6.8mmol/l，血淀粉酶64U/L，胸部CT平扫：未见异常；胸椎CT平扫：未见异常；腹部超声：胆囊结石、胆囊炎；心脏彩色多普勒超声：未见异常。胸腹部增强CT扫描：主动脉夹层。
本病例首诊科室为骨科，行胸椎CT平扫：未见异常，请普内科会诊，行胸部CT平扫：未见异常；腹部超声检查提示：胆囊结石、胆囊炎，因而转入普外科治疗，诊断为胆囊结石、胆囊炎，给予给予0.9%氯化钠注射液100ml+头孢他啶2.0g，Bid静脉滴注；0.9%氯化钠注射液250ml+山莨菪碱0.02g静脉滴注，补液结束后，患者疼痛仍未缓解，故留院观察，2小时后，患者出现中上腹撕裂样疼痛，普外科医师考虑胆石症诱发急性胰腺炎可能，故行血淀粉酶检查，结果显示正常，此时因诊断不明请上级医师会诊后行胸腹部增强CT扫描显示主动脉夹层而明确诊断。
讨论
主动脉夹层（AD）发病多急剧，60%～70%的患者在急性期死于心脏压塞、心律失常等并发症，故早期的诊断和治疗非常重要[2]，本病疼痛剧烈，呈撕裂样，疼痛位置多为胸背部、腹部、腰部，如果疼痛呈游走性，从胸部或背部转移到腹部或腰部，表明夹层分离在继续进行，在临床上其特异性的表现：突发撕裂样疼痛、收缩压升高、双侧肢体血压不对称，但实际上，AD的临床表现复杂而多样，可以误诊为多种内外科疾病。目前，虽然随着临床医师对AD的认识提高以及辅助诊断技术、设备的更新，我国AD的诊断和治疗状况有所改善，但整体水平仍不高，存在较高的误诊率和死亡率。有文献报道[3]，自2000年1月到2009年12月间，与主动脉夹层误诊有关的40篇报道中，320例被误诊为其他疾病，误诊的疾病种类数多达30种，主要包括有冠心病、急腹症、中枢神经系统病变和风心病。而对于AD的辅助诊断手段，本病例分析表明，CT平扫及彩色多普勒超声检查均存在假阴性，不可靠，临床上一旦怀疑存在主动脉夹层可能的病例，应及早行多层螺旋CT血管造影或数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查，其中DSA是大血管病变诊断的“金标准”。目前，双源CT（dual source CT，DSCT）检查也具有方便、快捷、无创、正确率高等优点，对于AD的诊断、严重程度评估及治疗方案的选择均有十分重要的指导意义[4]。
参考文献：
[1] Zipes DP，Libby P，Bonow RO，et al.Braunwalds heart disease.A textbook of cardiovas cular medicine[M].7th Ed.Philadelphia Elsevier saunders，2005:1403-1435.
[2] Cao DB，Yang SR，Tong Q，et al.Interstitial pulmonary hemorrhager along the pulmonary artery secondary to ruptured aortic dissection[J]. Intern Med，2010,49（15）：1681-1682.
[3] 易定华，段维勋.中国主动脉夹层诊疗现状与展望[J].中国循环杂志，2013,28（1）：1-2.
[4] 王大伟，孙晓艳，熊文激，等.主动脉瘤和主动脉夹层的双源CT评价[J].中国老年学杂志，2012,32(7):1357-1358.
论文作者:付玉华,屠春林,胡建荣
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第36期供稿
论文发表时间:2014-3-12
标签：主动脉论文; 夹层论文; 未见论文; 疼痛论文; 病例论文; 多普勒论文; 超声论文; 《医药前沿》2013年第36期供稿论文;