福州市第八医院超声科 福建福州 350013
【摘 要】目的：分析多普勒超声在剖宫产瘢痕妊娠诊断及治疗过程中的临床价值。方法：选择我院2013年6月-2015年5月之间收治的48例剖宫产瘢痕妊娠患者作为观察对象，对其应用彩色多普勒超声进行检查，并于超声下实施治疗。对48例患者的超声表现进行研究，对比治疗前后的病灶长径大小、宽径以及周围动脉血流阻力指数（RI）。结果：48例患者中有单纯孕囊型患者40例、团块型患者8例。通过穿刺注药治疗，患者的子宫瘢痕妊娠病灶长径与宽径治疗差异变化小，无统计学意义（P＞0.05），子宫前壁下段基层厚度增加，RI较治疗前得到明显增加，差异具有统计学意义（P＜0.05）。另有3例单纯孕囊型患者治疗后症状未改善，行手术干预；4例团块型患者血HGG下降较少，应用超声引导清宫术治疗。结论：多普勒超声在剖宫产瘢痕妊娠诊断及治疗过程中具有较高的应用价值。
【关键词】多普勒超声；剖宫产瘢痕妊娠；诊断及治疗；临床价值
剖宫产术后瘢痕妊娠是临床中较为常见的发生在子宫中的异位妊娠，受精卵以滋养叶细胞着床位置在剖宫产术后子宫瘢痕处，周边是纤维瘢痕组织子宫肌层。随着剖宫产率的上升，剖宫产后瘢痕妊娠的发生率也不断增加，有研究显示，约0.15%的剖宫产女性会罹患术后瘢痕妊娠，是剖宫产最为重要的远期并发症之一[1]。由于该病没有典型的临床症状表现，停经之后以阴道不规则出血以及腹痛为主要表现，需结合科学的手段进行检查。随着病情的进展，还可能导致子宫破裂以及大出血，对患者的生命健康构成一定的威胁。经阴道超声检查具有痛苦小、图像结果清晰的特点，在剖宫产后瘢痕妊娠的诊断及治疗中得到广泛的应用[2]。本文就经阴道彩色多普勒超声对于瘢痕妊娠的诊断与治疗价值进行探讨，现总结如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选择我院2013年6月-2015年5月之间收治的48例剖宫产瘢痕妊娠患者作为观察对象，年龄最小的为25岁、最大为41岁，平均年龄为（30.6±5.5）岁；所有患者均存在子宫下段横切口剖宫产史，剖宫产产次在1-2次之间，其中剖宫产1例的有38例、2次10例；距离上次剖宫产到本次妊娠的时间在1-8年之间，平均时间为（3.9±1.2）年；所有患者均有停经史，停经时间在44-68d之间，平均为（53.6±7.3）d。通过检查，尿人绒毛膜促性腺激素（HGG）呈现阳性或者弱阳性；45例患者停经之后伴随有不规则的引导出血，31例患者合并有程度不一的下腹部疼痛，均通过病理学诊断为剖宫产后瘢痕妊娠。
1.2方法
对全部48例患者应用经阴道彩色多普勒超声诊断，探头频率设定为6.5MHz，操作之前嘱咐患者将膀胱排空，采取膀胱截石位，在探头上套一无菌避孕套，放置在阴道后穹窿或者侧壁的位置，首先对患者进行常规的妇科检查，随后观察团块或者孕囊的着床情况，对包块的长径、横径进行测量，了解团块内部是否存在卵黄囊、胎心搏动或者胎芽等，观察病灶与手术切口之间的位置关系、探查切口位置子宫肌层回声、进一步测量包块和孕囊外缘以及子宫峡部肌层厚度、周边血流分布、阻力指数等。
对确诊的患者进行血常规、肝肾功能以及凝血功能等常规检查，在超声引导下进行瘢痕妊娠病灶穿刺注药治疗。在治疗之前嘱咐患者将膀胱排空，采取膀胱截石位，对会阴部的皮肤及粘膜进行常规的消毒处理，通过超声当对病灶进行定位，结合病灶的具体位置选择合适的穿刺点。在超声的引导下将21GPTC针插入到患者的病灶内部，单纯孕囊型患者将其中的囊液吸出，随后按照体重注射甲氨蝶呤1mg/kg[3]；对于包块型患者将穿刺针直接插入到血流较为丰富的区域，同样注入甲氨蝶呤。治疗过程中以及治疗后密切对患者的生命体征进行观察，3d之后对血HGG水平进行检查，实施阴道超声复查。血HGG的正常标准为50U/L，血HGG下降幅度超过50%的患者定期进行复查，血HGG水平下降低于50%的患者在超声引导下进行清宫术治疗，手术结束后继续监测血HGG值，复查超声。
1.3研究指标
在治疗过程中对患者的血HGG水平进行持续监测，其水平下降到300U/L的情况下、阴道出血量少于10ml后出院观察，随访至患者的血HGG水平正常。
1.4统计分析
本研究中的相关数据均录入到SPSS18.0软件中进行统计学处理处理，治疗指标结果采用均数±标准差的形式表示，比较采用t值检验。以P＜0.05代表治疗前后的差异结果具有统计学意义[4]。
2.结果
2.1患者的主要超声表现
48例患者中有单纯孕囊型患者40例、团块型患者8例。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆单纯孕囊型患者的二维超声表现出子宫增大现象，患者的宫颈形态正常，宫颈和宫腔中均未探查到孕囊，在子宫前壁下段手术切口为主能够探查到完整的孕囊，患者中孕囊长径在0.2-0.8cm之间，卵黄囊，部分可见原始胎心搏动；7例孕囊中可见卵黄囊及胎芽，未发现胎心搏动；4例患者的孕囊发生皱缩和变形；孕囊周围的子宫肌层回声相对均匀，较大的孕囊向前方凸出，子宫肌层变薄。
团块型8例患者中，通过二维超声检查结果可见子宫下段的内膜向后推移，前壁下段手术切口位置有混合回声团块，团块内部呈现海绵状或呈网格状，与子宫肌层之间的分界线不清，子宫前壁下段手术切口位置的肌层菲薄，宫颈与宫腔中未探及妊娠物。其中2例患者的宫颈管中可见少量的液性暗区，彩色多普勒超声结果提示孕囊或团块就变，有丰富的血流信号，滋养血管的来源为切口处的子宫肌层；所有团块型患者的病灶中都能够谈及血流信号，呈现低速、低阻型，RI值在0.31-0.57之间。
2.3患者治疗前后的变化
48例瘢痕妊娠患者治疗前的病灶长径为（3.13±1.19）cm、病灶宽径为（2.19±1.03）cm、子宫前壁下段基层厚度为（3.26±1.06）cm、RI值为（0.46±0.21）；通过治疗，患者的病灶长径为（3.01±1.02）cm、病灶宽径为（2.11±0.97）cm、子宫前壁下段基层厚度为（7.52±1.27）cm、RI值为（0.467±0.24）。48例患者治疗前后的病灶长径与宽径结果差异较小，无统计学意义（P＞0.05）；但是患者的子宫前臂下段基层厚度对比治疗之前的差异明显，具有统计学意义（P＜0.05）；探查病灶周围的血流信号可见明显减少，病灶和周围肌层的回声下降，RI值对比治疗之前的差异明显（P＜0.05）。
37例单纯孕囊型患者通过治疗，多次复查血HGG以及进行超声诊断，最终孕囊转件缩小并消失，血HGG水平逐渐恢复正常，另有3例单纯孕囊型患者治疗后症状未改善，尽管血HGG水平得到降低但是阴道出血和腹痛明显，之后行剖腹探查发现病灶组织深入到子宫肌层并植入患者的膀胱后壁，最终行瘢痕妊娠病灶切除术以及膀胱修补术进行治疗；4例团块型患者血HGG下降较少，由治疗前的（2873.7±474.7）U/L，下降至（2307.1±409.5）U/L，未达到理想的状态，应用超声引导清宫术治疗，手术结束后患者子宫前壁下段切口位置的包块明显减少或者消失、子宫基层的厚度增加、病灶位置的血流信号减少，血HGG水平下降至（55.8±7.2）U/L，达到理想的治疗效果。
3.讨论
剖宫产后瘢痕妊娠属于一种较为特殊的异位妊娠类型，胚胎组织着床在剖宫产后子宫切口瘢痕的位置，这一带没有正常的子宫内膜移植供肌层，绒毛会深入到局部血管中，由于血流非常丰富，随着妊娠时间的延长就有可能造成大出血，在宫腔操作的过程中也有可能发生子宫破裂和大出血，严重危及到患者的生命健康。有学者认为，剖宫产术后瘢痕妊娠的发生可能与子宫切口愈合不良、金属蛋白酶组织抑制剂表达异常等相关，除此之外，过度刮宫、子宫肌瘤剔除术等宫腔操作后也可能在子宫内膜或者瘢痕中形成空洞或缝隙，进而导致瘢痕妊娠的发生。另外，我国很多已婚女性存在生殖系统慢性感染，切口部位发生慢性感染很可能趋化受精卵使其在此处着床。由于宫颈峡部的特殊生理，妊娠孕囊的供血明显不足，出现发育停止和流产的可能性也非常高。剖宫产术后瘢痕妊娠患者早期缺乏特异性的临床症状，有研究资料报道，68%的患者表现出阴道不规则出血、12%存在下腹部坠痛，另外还有一部分患者没有任何不适症状，进而很可能出现漏诊或误诊[5]，临床医师应当引起高度重视，患者是否有生育需求选择保胎药物或者流产治疗。但是孕囊继续生长发育可能逐渐向子宫瘢痕组织内浸润，进一步增加出血量，甚至导致子宫破裂等严重并发症。
超声是临床中检查剖宫产后瘢痕妊娠的主要方法之一，对于确保患者生命安全有重要意义。采用经阴道彩色多普勒超声对患者进行检查，探查孕囊包块，判断病灶与切口瘢痕之间的位置关系、子宫肌层的厚度，同时还能够对病灶周围组织的血液供应进行评价，是剖宫产术后瘢痕妊娠的首选检查方式。结合血HGG的检测能够明确诊断，并有助于医生治疗方案的选择。有研究结果证实，阴道彩色超声对剖宫产术后瘢痕妊娠的诊断率最高可达100%。在本组中，对48例患者进行研究，同样能够明确诊断。其主要诊断标准有：宫颈管与宫腔中无孕囊；孕囊或者包块位于破宫产子宫瘢痕位置；两侧的卵巢区域无包块；孕囊与膀胱之间的子宫肌层厚度较小。本组中有40例患者为单纯孕囊型、8例患者为团块型，均能够较好的鉴别诊断。结合诊断结果，在超声引导下注射甲氨蝶呤进行治疗，通过穿刺针直接进入到孕囊中促使孕囊和胎芽死亡。相对于全身用药具有更好的靶向作用，显著提高了局部药物浓度，促进绒毛胚胎死亡，具有很高的临床应用价值。
参考文献：
[1] 段丽芬，徐虹，何萍等.经阴道彩色多普勒超声在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治的应用[J].中国临床医学影像杂志，2014，25（4）：260-262.
[2] 李园，陆雯，陈苏宁等.评价经阴道超声及磁共振成像联合数字减影血管造影技术在早期剖宫产瘢痕妊娠诊治中的作用[J].实用妇产科杂志，2015，31（9）：673-676.
[3] 杨仁东，袁秀英，古雯洁等.经阴道彩色多普勒超声在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治中的价值[J].中国医药导报，2015，（12）：107-111.
[4] 姚洪礼，孙小妹，费名红等.彩色多普勒超声在剖宫产瘢痕妊娠诊治中的临床应用[J].中国现代医药杂志，2013，15（5）：60-61.
[5] 张凤菊，周小媛，张海燕等.经腹及经阴道彩色多普勒超声诊断剖宫产切口瘢痕妊娠的价值[J].右江医学，2011，39（3）：293-294，封3.
论文作者:陈小红
论文发表刊物:《航空军医》2016年第7期
论文发表时间:2016/6/22
标签：瘢痕论文; 患者论文; 超声论文; 子宫论文; 病灶论文; 多普勒论文; 团块论文; 《航空军医》2016年第7期论文;