王奎[1] 桂鹏 叶茂
安顺市贵航302医院 贵州 安顺 561003
【摘要】目的观察胫后动脉内踝上穿支皮瓣亚急诊修复小腿远端及踝部皮肤缺损的临床效果。方法 自2010年1月至2015年1月本治疗组收治小腿远端及踝部皮肤缺损创面18例，其中其中摔伤3例、交通事故伤6例、机器绞伤3例、重物压砸伤6例。其中小腿远端12例，踝部6例。其中伴有肌腱或跟腱外露4例、伴有胫骨骨折外露8例、伴有踝关节脱位外露6例。均采用胫后动脉内踝上穿支皮瓣亚急诊修复，供瓣区给予中厚皮片植皮修复，术后随访观察6个月-24个月。结果18例皮瓣中完全成活16例，部分坏死2例，部分坏死皮瓣待其血运稳定后给予扩创VSD，二期植皮修复。成活后的皮瓣远期随访质地比较柔软，蒂部稍臃肿，皮瓣外观满意，无例发生骨髓炎及肌腱、跟腱坏死，足踝肌腱、跟腱活动满意。结论胫后动脉内踝上穿支皮瓣亚急诊应用可以降低急诊手术风险，避免长期骨关节、肌腱外露感染坏死，是修复小腿远端及踝部皮肤缺损良好方案之一。
【关键词】胫后动脉低位穿支皮瓣；小腿；足踝
小腿远端及足踝部皮肤比较薄，皮肤移动性小，骨骼、肌腱、跟腱表浅，暴力外伤后常引起皮肤挫伤、坏死、缺损，局部创面形成，由于足踝部的组织缺乏弹性和缓冲性的特点，缺损的创面难于直接缝合，往往伴有骨关节、肌腱或跟腱外露，不能用植皮的方法来处理，因而多需要应用皮瓣进行修复，急诊处理非常棘手，局部挫伤组织坏死界限不清楚，急诊一期转移皮瓣容易发生失败坏死。本治疗组针对18例小腿远端及足踝部损伤皮肤缺损深部组织外露创面进行亚急诊处理，采用胫后动脉内踝上穿支皮瓣亚急诊修复小腿远端及足踝部创面，取得了良好临床效果，报告如下。
l临床资料
1．1一般资料
自2010年1月至2015年1月本治疗组收治小腿远端及踝部皮肤缺损创面18例，男12例，女6例。年龄16—56岁，平均35岁。致伤原因：其中摔伤3例、交通事故伤6例、机器绞伤3例、重物压砸伤6例。其中小腿远端12例，踝部6例。其中伴有肌腱或跟腱外露4例、伴有胫骨骨折外露8例、伴有踝关节脱位外露6例。骨折、关节脱位急诊清创后一期外固定。3-7天内给予亚急诊手术，创面大小12cm×8cm一2cm×4 cm，均采用胫后动脉内踝上穿支皮瓣修复，皮瓣大小13cm×9cm一3cm×5 cm。供瓣区给予中厚皮片植皮修复。
1．2治疗方法
1．2．1急诊处理：均一期清创，伴有肌腱或跟腱外露者清创后应用得膜腱生物敷料覆盖，防止跟腱、肌腱干燥坏死。踝关节脱位给予清创后复位，修复关节囊韧带，得膜腱生物敷料覆盖，消毒包扎，石膏肢具外固定功能位；胫骨骨折急诊清创支架外固定，骨外露处给予凡士林纱布覆盖，消毒包扎。
1．2．2亚急诊创面修复
皮瓣设计：应用多普勒探测胫后动脉低位穿支给予标记，以胫后动脉走行线为轴心线设计皮瓣，根据创面大小、形状设计胫后动脉内踝上穿支皮瓣，术中清创后适当调整皮瓣大小形状。手术步骤：麻醉成功后取仰卧位,常规消毒铺巾，创面常规扩创，给予电凝以及结扎彻底止血。根据设计的皮瓣，切开皮肤皮下，寻找胫后动脉内踝上穿支，给予沿设计划线切开皮瓣，自皮瓣远端于深筋膜表面掀起皮瓣，结扎进入皮瓣的血管分支，形成胫后动脉内踝上穿支皮瓣，给予明道转移覆盖创面，皮瓣血运好，放置皮片2-3枚引流，供瓣区给予植皮修复，消毒后包扎。
1．2．3创面修复术后处理
术后持续灯烤患肢1周；术后48小时拔除皮片，常规“三抗”治疗1周，及时更换敷料，疏松包扎，防止血管蒂受压。术后14天拆线，踝关节脱位以及跟腱肌腱损伤者固定3-4周，骨折者固定3-6个月复查X线片，根据骨折情况拆除支架，拆除固定物后逐渐加强节功能锻炼。
2、结果
18例皮瓣中完全成活16例，部分坏死2例，部分坏死皮瓣待其血运稳定后给予扩创VSD，二期植皮修复。供瓣区植皮一期成活。成活后的皮瓣远期随访质地比较柔软，蒂部稍臃肿，皮瓣外观满意，无例发生骨髓炎及肌腱、跟腱坏死，足踝活动满意，行走无跛行。
3、典型病例:
4、讨论
4.1 胫后动脉内踝上穿支皮瓣的临床应用解剖
胫后动脉走行于小腿后侧肌间隔内侧，胫后动脉沿途发出4-5支穿支，多分布小腿中下段，较粗大的穿支位于内踝上9cm-12cm,穿支穿出深筋膜后发出上行支以及下行支，上行支与相临近的下行支相互吻合，形成纵行血管链状吻合[1]，营养小腿内侧皮肤，在胫后在下段胫后动脉位置较浅，穿支容易解剖显露，利用胫后动脉内踝上穿支为蒂可以切取胫后动脉内踝上穿支皮瓣，此为胫后动脉内踝上穿支皮瓣的临床应用解剖学基础。
4.2 胫后动脉内踝上穿支皮瓣亚急诊修复小腿下段以及踝周创面的优缺点
优点：胫后动脉内踝上穿支较粗大，血供较可靠，不必牺牲主干血管[2]，可切取面积较大，能够满足小腿下段或踝周深部组织外露创面的修复；皮瓣供区受区临近，操作方便；不需特殊显微外科技术，切取简单，成功率较高，适合基层医院开展；亚急诊应用可以降低急诊手术风险，可以判断局部皮肤损伤坏死情况，若穿支位置皮肤挫伤坏死则放弃选择该皮瓣，选择其他方案修复，降低手术失败率，也避免长期骨关节、肌腱外露感染坏死，是修复小腿远端及踝部皮肤缺损良好方案之一。缺点：胫后动脉穿支直径不如腓动脉穿支直径粗大，且胫后动脉穿支之间的链状吻合不如腓动脉穿支之间吻合丰富，切取超大皮瓣时边缘容易发生部分坏死；供区位于小腿暴露位置，一般皮瓣宽度大于4cm时供区需植皮修复，影响美观[3]；若胫后动脉内踝上穿支或主干血管损伤，则该皮瓣不可利用。
4.3 胫后动脉内踝上穿支皮瓣手术注意事项
设计胫后动脉内踝上穿支皮瓣时应考虑穿支与受区创面的毗邻关系[4]，术前应用多普勒初步判断胫后动脉内踝上穿支是否被破坏或变异，若有则改用其他皮瓣修复创面，探查穿支并给予标记；设计皮瓣时注意设计皮瓣蒂部长度，皮瓣穿支穿出点到创面边缘距离再加上2cm为皮瓣的蒂长；术中切取不应过度暴露穿支，以免损伤穿支或过度牵拉引起穿支痉挛，避免皮瓣血管危象；皮瓣易选择明道转移，避免皮瓣蒂部受压[5]。
总之，胫后动脉内踝上穿支皮瓣设计切取简单，切取后对供区损伤较小，血供较可靠，亚急诊临床应用降低急诊手术风险，是修复小腿下段以及踝周皮肤软组织缺损较理想方案之一[6-7]。
参考文献
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论文作者:王奎[1] 桂鹏 叶茂
论文发表刊物:《医师在线》2015年12月第24期供稿
论文发表时间:2016/4/21
标签：动脉论文; 创面论文; 小腿论文; 急诊论文; 肌腱论文; 跟腱论文; 皮肤论文; 《医师在线》2015年12月第24期供稿论文;