杨娅丽（云南省昭通市中医医院妇产科 云南昭通 657000）
【摘要】目的 对剖宫产瘢痕部位早期妊娠进行药物杀胚保守治疗疗效结果进行分析。方法 对10例剖宫产瘢痕部位早期妊娠患者给予保守治疗。结果 本文10例剖宫产瘢痕部位早期妊娠用MTX及米非司酮一次性治疗，6例避免了再次手术，3例刮宫出血少，另外1例术中出血相对较多。结论 把握适应证，早期诊断，选择生命体征平稳，无腹痛、阴道流血较少者行药物保守治疗，减少严重并发症的发生。
【关键词】 剖宫产瘢痕部位早期妊娠 保守治疗 结果
【中图分类号】R714.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）37-0134-02
剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）是指胚胎着床于子宫前壁下段（或称“峡部”），原剖宫产瘢痕处，绒毛组织侵入瘢痕深处并继续向子宫浆膜面生长。该病于早孕期缺乏明显症状，常被误诊或造成人工流产术中大出血。CSP虽然着床部位在子宫腔内，却是病理妊娠，是异位妊娠的一种特殊类型，是剖宫产后远期严重并发症之一。由于子宫峡部肌层薄弱，加之剖宫产切口瘢痕缺乏收缩能力，CSP在流产或刮宫时断裂的血管不能自然关闭，可发生致命性大出血。因此早期诊断、及时治疗可减少或避免子宫大出血，尽可能地保留患者的生育能力及减少不必要的手术治疗。现对我科于2011年4月至2013年12月收治的10例剖宫产瘢痕部位早期妊娠病例进行分析，报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
收治的10例对象，平均年龄33.9（25～41）岁。本次妊娠距上次剖宫产6个月～16年，平均59.6个月。平均停经天数53.33±12.4（38～70）天，胚囊直径15～51mm。B超诊断标准：1）宫腔内及宫颈管内无胎囊种植；2）孕囊/包块位于子宫前壁峡部，膀胱与孕囊/包块之间的肌层变薄；3）纵切面可发现孕囊/包块周围的子宫肌壁不连续；4）孕囊/包块周围有高速低阻的血流。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆10例早期妊娠中，1例于外院药流后清宫时大出血，宫腔填塞后血止，入我科行B超检查诊断为剖宫产疤痕部位妊娠；9例停经后经超声检查发现胚囊种植子宫下段切口处，血供丰富，诊断为剖宫产瘢痕部妊娠收入院。
1.2 方法
10例均给MTX静脉点滴治疗，一次150mg, 为1个疗程，6～8h内滴完，并给四氢叶酸6mg 6h 1次，共4次。同时顿服米非司酮150mg，第三天口服米索前列醇片600ug。以后每周随访，彩色超声了解胚囊情况、血流阻力指数（RI）及血β-hCG。2周后根据RI及β-hCG变化决定是否给第二疗程MTX治疗。每隔2周检查肝功能及外周血象变化。
2结果
2.1 临床疗效 10例中7例用MTX 1个疗程（150mg)，其中4例治疗后，1周内见妊娠组织自阴道排出，2周后RI上升>0.60,血β-hCG下降>40%，以后随访RI及β-hCG逐步恢复正常，阴道出血停止出院；3例RI上升>0.60，血β-hCG下降不明显，见部分妊娠组织排出，则刮宫终止妊娠，术中出血少，平均出血量30ml。2例用MTX治疗1疗程后，RI及血β-hCG无明显变化，见少量妊娠组织排出，故2周后再给MTX及米非司酮、米索前列醇1疗程，又相继见妊娠组织排出，血β-hCG下降至正常，阴道出血停止。1例RI虽有所上升，但<0.60，血β-hCG仍不下降，则行刮宫术，术中出血500ml。
2.2 MTX及米非司酮治疗前后彩色超声RI、血β-hCG的变化 彩色超声显示用MTX治疗前的10例子宫局部肌层血管扩张，血供丰富，RI较低，治疗前平均RI 0.50。入院用MTX治疗后RI有不同程度的升高，局部血供减少。在治疗结束2周平均RI为0.62±0.10；治疗后4周平均值0.73±0.13，与治疗前（0.50±0.16）相比，差别有统计学意义（P<0.05)。
2.3 副反应 采用MTX及米非司酮治疗的10例对象，除用药时有轻微恶心外，用药后随访血常规及肝功能均无明显异常。
3讨论
近年来随着剖宫产率增加，剖宫产术后瘢痕部位妊娠发生率有上升趋势。由于胚囊种植于疤痕部位，此处肌层薄弱，甚至部分胚囊无肌层覆盖，周围血供丰富，妊娠结局险恶，治疗困难，盲目刮宫常导致致命性阴道大出血，必要时不得不切除子宫，尚失生育能力。因而，笔者认为子宫疤痕处妊娠，早期超声检查胚囊种植位置，有利于及时诊断和治疗。彩色超声RI显示胚囊部位的血供及血管扩张情况，随着MTX的应用，绒毛坏死，妊娠部位的血管数量减少，扩张程度逐渐减小，血管阻力增高，血供减少。而米非司酮为一拮抗孕激素受体的甾体类药物，不但能在受体水平拮抗孕酮，而且通过对滋养细胞的作用，抑制胎盘激素分泌，使孕酮、HCG生成受损，还能使蜕膜、绒毛变性，不利于维持妊娠，与MTX合用，协同杀胚。还能使妊娠组织与宫壁疏松剥离。米非司酮还能软化及扩张宫颈，使宫颈口松驰，利于妊娠组织排出[1]。米索前列醇为人工合成的前列腺素E衍生物，能加强子宫收缩，促进杀胚后坏死妊娠组织的排出，促进子宫收缩，使宫腔创面血窦关闭，减少CSP杀胚治疗后子宫出血。本组资料显示经过MTX及米非司酮治疗后RI比治疗前明显增高(P<0.05)。血β-hCG是早孕监测胚囊发育的另一指标，在治疗剖宫产疤痕部位妊娠中对评估其疗效有一定的价值。本资料10例早孕者经MTX及米非司酮治疗2周，4例血β-hCG值下降>40，预后较好，避免了刮宫，2周后如血β-hCG下降<40%时，综合RI情况，可选择再次给MTX及米非司酮或手术治疗。本文10例剖宫产瘢痕部位早期妊娠用MTX及米非司酮一次性治疗，6例避免了再次手术，3例刮宫出血少，另外1例术中出血相对较多。因而笔者认为剖宫产瘢痕部位早期妊娠，在保证医疗安全的前提下，把握适应证，选择生命体征平稳，无腹痛、阴道流血较少者行药物保守治疗，可减少不必要的手术，减少出血量，减少严重并发症的发生。
参考文献
[1]王海云，吴学浙，王晨一等.米非司酮对依沙吖啶中期妊娠引产影响的临床研究.中国计划生育学杂志，2004，2（100）：102-104.
论文作者:杨娅丽
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年37期供稿
论文发表时间:2014-4-11
标签：瘢痕论文; 胚囊论文; 部位论文; 子宫论文; 超声论文; 阴道论文; 组织论文; 《中外健康文摘》2013年37期供稿论文;