广西壮族自治区民族医院 广西 南宁 530001
【摘 要】目的 检验圆形颅骨磨钻在开颅术中的应用效果，以探索一种新的开颅工具。方法 选用硬膜外血肿和高血压脑出血两种病例，每种疾病用圆形颅骨磨钻开颅10例，电钻、铣刀开颅10例。结果 在硬膜外血肿组开颅时间有显著差异（P<0.05），手术耗时有显著差异（P<0.05），颅骨出血量无显著差异（P>0.05）；高血压脑出血组开颅时间无显著差异（P>0.05），手术耗时无显著差异（P>0.05），颅骨出血量无显著差异（P>0.05）。圆形颅骨磨钻开颅无骨孔残留，颅骨损伤较小，其完整性保持较好。结论 圆形颅骨磨钻具有结构简单，易操作，对颅骨损失较小，出血量少，特别是硬膜外血肿开颅效率更高，能较好地保持颅骨完整性，为基层医院使用开颅工具行开颅术时增加了一种选择方案。
【关键词】圆形；颅骨磨钻；幕上开颅术
【中图分类号】R651.1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）09-282-02
开颅离不开开颅工具，在现代社会较先进的检查设备普及的情况下，发现颅内病变越来越多，需要开颅的病人也相应增加，如何找到一种价格低廉、操作便捷、结构简单、不易损坏、携带方便利于出诊应急抢救，普及和推广的开颅工具就显得重要和必要了。本研究着眼于基层医院常见的神经外科疾病为对象进行探讨。取对2011年5月-2013年2月行开颅治疗患者40例，进行临床随机对照研究，现总结如下。
1 临床资料
1.1研究对象及分组
入选条件需要手术清除的幕上血肿不需行去骨瓣减压的患者。于2011年5月至2013年2月共收治符合下述条件急性硬膜外血肿和高血压脑出血患者，所有病例均行头颅CT检查确诊。①排除枕下幕下病变。②排除窦区的血肿。③排除多发广泛粉碎骨折伴硬膜外血肿。④术前GCS评分6分或6分以上。⑤不伴有其他重要器官的功能不全。40例患者分为两病种；一为急性硬膜外血肿（血肿量组间无明显差别）另一组为幕上高血压脑出血（血肿量组间无明显差别），根据开颅工具不同，每个病种组随机分为；圆形颅骨磨钻开颅手术组、常规电钻铣刀开颅组。①在急性硬膜外血肿病中（A组）圆形颅骨磨钻开颅组，男8例，女2例，年龄20-62岁，平均36岁，出血量36--105ml，平均64.9ml，清醒4例，浅昏迷4例，中昏迷2例，受伤后及昏迷前均有不同程度头痛6例，呕吐4例，躁动3例，肢体偏瘫7例，合并对冲伤5例，单纯急性硬膜外血肿5例，有线形骨折8例。（B组）电钻铣刀开颅组，男9例，女1例，年龄23-65岁，平均41.5岁，出血量38-95ml，平均64.3ml，清醒3例，浅昏迷5例，昏迷2例，受伤后及昏迷前有不同程度头痛5例，呕吐4例，躁动4例，肢体偏瘫6例，合并对冲伤4例，单纯急性硬膜外血肿6例，线形骨折7例。② 幕上高血压脑出血病种，（C组）圆形颅骨磨钻开颅组，男6例，女4例，年龄46-75岁，平均61岁，出血量35-65ml，平均48.2ml，清醒2例，浅昏迷6例，中昏迷2例，头痛呕吐3例，躁动5例，肢体偏瘫8例，GCS：6-15分。（D组）电钻铣刀开颅组，男7例，女3例，年龄48-74岁，平均61.9岁，出血量35-68ml，平均50ml，清醒3例，浅昏迷5例，中昏迷2例，头痛呕吐2例，躁动6例，肢体偏瘫8例。
1.2 工具介绍
圆形颅骨磨钻由骨科钻改良而成，由枪把、一副12V充电电池、钻杆、圆形磨钻头，四大部分组成，（见图1）钻速800转/min，有6cm、5cm、4.5cm、4cm、3.5cm、3cm、2cm等多个直径不同的圆形磨钻头备用。钻头前端有细小坚固的金钢砂镶附着，能钻开坚硬的颅骨（见图2），熟练操作后很少伤及硬脑膜。
1.3手术方法 根据术前头颅CT影像对血肿严格定位，在全麻气管导管插管下行开颅血肿清除术。圆形颅骨磨钻开颅 ①幕上硬膜外血肿，采用直切口5-8cm，依血肿大小，取出相应的磨钻头，切开头皮至钻开颅骨取出圆形骨瓣数分钟内可完成，真正钻开颅骨瓣几乎不足一分钟，因硬膜外血肿已将硬膜从颅骨下剥离分开，开颅时无损伤硬脑膜顾虑，开颅速度极快；骨瓣一般以血肿最厚部位为中心较合适，利于开骨瓣及血肿清除，且血肿最厚处多是出血主要部位，硬膜上的动脉或静脉出血时予电凝或悬吊止血；对于血肿边缘残留少许血肿不一定彻底清除，避免硬膜进一步剥离出现新的硬膜外血肿，悬吊硬膜，可起到止血效果，回纳骨瓣固定。放置硬膜外引流管缝合头皮。②幕上高血压脑出血；依头颅CT严格对血肿定位，取头皮直切口4-7cm，常用3-4cm磨钻头行开颅术。切开头皮至钻开圆形颅骨瓣数分钟可完成，星状剪开硬脑膜，在血肿距皮层最近处，避开功能区，于无血管之处用脑穿刺针抽吸证实后，切开皮层造瘘至血肿腔，血肿位置较浅时可在直视下清除血肿，血肿位置较深时可用神经内镜轴助手术清除。术中吸血肿时宜在血肿腔中央吸，吸力不可太大，尽量避免电凝血肿腔壁，以免损伤神经组织，若动脉活动性出血，可电凝止血。对与血管粘连过紧密的小血块，不宜强求吸除，清除血肿后，于血肿腔反复用生理盐水冲洗至清亮，留置引流管缝合硬膜，固定圆形骨瓣，对于血肿破入脑室者，可行脑室穿刺外引流。电钻铣刀开颅组，采用“∩”皮瓣，常规手术清除血肿，切口及骨瓣依血肿大小设计，骨窗缘尽可能靠近血肿边缘。在全麻下开颅锯开骨瓣，清除血肿后止血，悬吊硬膜，置回骨瓣固定，血肿腔放引流管。
1.4统计学分析 采用SPPS13.0统计软件进行分析处理。计算资料 以X±X表示，t检验以P<0.05为差异显著。
（课题上的：采用SPSS13.0处理，所有检验资料和方差不齐的计量资料比较采用秩和检验，计数资料采用X2检验。）
2 结果
2.1 两组开颅时间 手术耗时，颅骨出血比较，见表1，表2.
2.2 手术后6个月患者的预防比较
硬膜外血肿预后采用GOS评分标准评估，分为良好（5分），中残（4分），重残（3分），植物生存（2分）和死亡（1分）A组恢复良好9例，中残1例，无重残，无植物生存和死亡患者。B组 恢复良好8例，中残2例，无重残及植物生存死亡。术后6个月GOS评分A组为（4.91±0.33）分，B组（4.9±0.20）分，两组相比无统计学差异（P>0.05）。幕上高血压脑出血手术，C组良好3例，中残4例，重残2例，死亡1例，死于严重肺部感染。D组良好3例，中残5例，重残1例，1例放弃治疗出院死亡。
3 讨论
本研究的目的是为基层医院增加一种简单可靠的开颅工具，通过实践我们发现圆形颅骨磨钻具有其特点：①结构简单、操作方便、易学、价格低廉、其磨钻头结实耐用、不易损坏、易保养且携带方便、利于应急出诊和抢险救灾使用，容易普及和推广，比起笨重昂贵的气电钻、铣刀有其自身独到优势，特别是在硬膜外血肿手术上更加明显，由于在硬膜外血肿形成时，硬膜已和颅骨分离，操作时可适当加力，则可大大缩短开颅时间。从前期病例对比看，圆形磨钻比铣刀开颅快3-5分钟，可明显提高手术效率，对于抢救危重病人争取了宝贵时间，也缩短手术时间，节约了医疗资源利于患者。有学者认为开颅手术时间长是术后颅内感染得原因之一【1】，。故手术时间缩短有利于减少颅内感染发生率。②多数情况下仅需直切口5-8cm，用乳突牵开器牵开即可暴露满意，因不需要钻空及使用线锯、线锯导板等，切口和皮瓣都可做得最小，因而有利于根据头皮血供特点、美容需要设计切口【2】。无骨孔残留，仅有2.0mm的圆形开颅缝线，骨瓣复位后美观，消除患者头颅存在骨孔的恐惧心理。符合微创侵袭手术原则，创伤小，恢复快，美观，患者乐于接受符合美容要求【3】。③用圆形颅骨磨钻开颅时出血较少是由于钻头上有细小金钢砂，摩擦时温度较高，把细小的颅骨粉粘堵或半堵住了板障血管，故出血减少。两组使用磨钻开颅时间，出血量相近，无差异，P>0.05 ④圆形颅骨磨钻结构简单，有2-8cm多种不同口径的磨钻头，依开颅大小需选择用一般直径为3-5cm骨窗可满足颅内相当部分手术操作的要求。如用直径较小的磨钻头开颅亦可变成微骨窗开颅手术，这取决于手术者的技能和具体病变情况，这样也对正常脑组织的影响变小，对保护正常脑组织更加有利。
在实际操作时，要注意几个问题 ①圆形颅骨磨钻开颅的入路适应征：不仅在脑浅表的、小体积的病灶适应，实际上颅内深部位亦可使用。可辅以照明良好的神经内镜，通过电视屏幕多方位观察深部病变情况；其与常用的手术入路无明显差别，只是依病变大小不同而选用不同直径的圆形磨钻头。因此在大脑半球的大多数病变及部分颅底病变均可使用，尤其在基层医院常见的脑出血，硬膜外血肿，慢性硬膜下多房隔血肿更适宜开展和使用。由于上矢状窦、横窦、窦汇等血窦处血流量大，不易止血，为了安全我们对于窦区病变，尚未尝试用圆形磨钻开颅，以免损伤血窦，造成严重后果。对于急性颅内压明显增高的需急诊手术，特别是脑疝病人，需要彻底减压，改善高颅压者，不宜使用此法，还是应采用大骨瓣开颅【4】。②圆形颅骨磨钻的结构与在弯曲面颅骨上应用技巧，颅骨是一个类椭圆形半球体，在颅盖上各方向的球面弯曲度不一定完全相同，两颞上线以下弯曲度较小，而额颞、额、颞顶、枕顶和忱部弯曲较大，因此用圆形颅骨磨钻开颅时，开颞侧在圆弧上各方向用力要相等。在弯曲度较大的颅骨面开颅时，则要依圆形磨钻头平面与颅骨弯曲接触的先后、深浅和角度等不断改变在圆弧线上的用力点，以免磨钻过深伤及硬脑膜，脑组织和血管。在操作过程中还可以边磨钻边观察或或用神经剥离子探查是否已达硬膜。也可不一定要完全磨钻开颅骨，可保留一薄层骨质，不妨碍把圆形骨瓣撬出。骨槽缝宽为2.0mm，由于垂直锯入骨质，无骨斜面支持骨瓣，故关颅时可用缝线或钛网碎片或金属接骨螺钉固定圆形骨瓣，到目前为止，用圆形颅骨磨钻开颅术中仅有2例伤及硬脑膜，无脑血管及脑组织操作。③在为了能按原位置放回骨瓣，可在骨窗及相应的小骨瓣处作记号，按记号标志对应放回骨瓣，如有硬膜破损要进行修补，可用无缝合硬脑膜补片修补。需要放置引流管的仅需在骨瓣或骨窗缘用咬骨钳咬出骨槽即可。
通过研究，我们认为圆形颅骨磨钻在硬膜外血肿开颅时具有明显优势，开颅时间，手术耗时均较短，而在其他病种开颅的时间，手术时间，颅骨出血量等与铣刀基本相同，但圆形颅骨磨钻尚具有结构简单，价格低廉，便于携带，易操作，开颅无骨孔残留，骨瓣复位后美观等因素是其他开颅工具不具有的，由于其低廉、耐用、易操作，故也易普及，尤其在基层医院具有较高的推广价值。
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基金项目：广西崇左市科技攻关项目（13042302）
作者单位：530001，广西南宁 广西民族医院（李光 黄纯真 黄毅 黄建荣 黄冠斌 蓝欢 赵冠焱）
论文作者:李光,黄纯真,黄毅,黄建荣,黄冠斌,蓝欢,赵冠焱
论文发表刊物:《系统医学》2016年10期
论文发表时间:2016/9/13
标签：血肿论文; 颅骨论文; 圆形论文; 手术论文; 钻头论文; 硬膜外论文; 脑出血论文; 《系统医学》2016年10期论文;