衡阳市第一人民医院手外整形科 湖南衡阳 421002
【摘 要】目的 探讨肢体大面积皮肤撕脱伤的缝合技术的方法，为临床推广运用提供临床依据。方法 选择自2014年12月-2015年12月我院手外科收治的32例肢体大面积皮肤撕脱伤患者作为研究对象，根据撕脱处皮肤的血运情况，在彻底清创的基础上，进行骨折固定、血管神经修复后对创面皮肤缝合其中5例采用了原位缝合法；12例采用急诊撕脱皮片回植法；10例急诊清创后观察3天，延迟一期修复；5例采用急诊清创撕脱皮片回植联合持续性封闭负压引流（VSD），观察32例患者撕脱处皮瓣与皮片的成活情况、肢体外观和功能的恢复情况。结果 32例患者全部治愈，其中17例患者创面一期愈合；5例患者经过换药和消炎治疗后愈合；10例患者因创面较大，行二次手术肉芽创面植皮。经过1年的随访，32名患者均对患肢的功能和外观满意。结论 根据撕脱处皮肤的血运情况，在彻底清创的基础上，进行骨折固定、血管神经修复后，准确判断撕脱伤的情况，制定出合适的缝合技术方案是治疗肢体大面积皮肤撕脱伤的关键。
【关键词】皮肤撕脱伤；肢体；缝合技术
肢体的皮肤和皮下组织，因受创伤暴力牵扯，致使深筋膜间发生广泛的环绕肢体的撕离而呈脱套状时，称为肢体皮肤撕脱伤[1]。随着工业及交通运输的发展，机器损伤及车祸伤导致的肢体皮肤撕脱伤越来越多，且常合并骨折、肌肉、肌腱及神经、血管的损伤[2]。大面积肢体皮肤撕脱伤具有创伤严重、范围广泛的特点，这就加大了手外科医师的缝合技术。随着科技的进步和社会的发展，人们对手外科缝合技术的要求也越来越高，不仅是要求皮肤存活，更要求美观和肢体功能的恢复。近年来有研究证实，原位缝合皮肤坏死率可达80-95%[3]。因此，有必要对大面积皮肤撕脱伤的缝合技术进行研究来提高患者的皮肤存活、美观及功能的恢复。我们选择自2014年12月-2015年12月我院手外科收治的32例肢体大面积皮肤撕脱伤患者作为研究对象，取得了显著效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
选择自2014年12月-2015年12月我院手外科收治的32例肢体大面积皮肤撕脱伤患者作为研究对象，病例纳入标准：（1）具有良好的沟通能力，同意参加研究者；（2）无心脑肾疾病者；（3）患者身体状况良好，能够耐受该手术者；（4）所有患者及家属了解该研究内容，并签署知情同意书者。其中男性18例，女性14例；年龄16~70岁，平均年龄36.2±14.4岁；受伤部位：上肢8例，手部2例，下肢18例，足部4例；撕脱类型：完全撕脱伤6例，部分撕脱26例。
1.2方法
1.2.1特殊处理：在处理大面积皮肤撕脱伤之前，首先要做好生命的抢救工作，积极预防和治疗创伤失血性休克，颅脑损伤应优先处理，待生命体征平稳后，再处理局部的皮肤撕脱，否则可能危及生命。然后根据撕脱处皮肤的血运情况，在彻底清创的基础上，进行骨折固定、血管神经修复后对创面皮肤缝合其中5例采用了原位缝合法；12例采用急诊撕脱皮片回植法；10例急诊清创后观察3天，延迟一期修复；5例采用急诊清创撕脱皮片回植联合持续性封闭负压引流（VSD）。
1.2.2清创术：要做好清创术，生理盐水冲洗外，应特别强调彻底去除一切污染异物，彻底切除一切丧失活力的组织，并用1‰新洁尔灭或双氧水浸泡创面10min，把污染的伤口转变为洁净的新鲜伤口。一定要使切除皮肤的边缘有新鲜出血为止。特别是巨大的逆行撕脱皮肤和套状撕脱的皮肤，不管当时临床印象如何，也不可直接缝回原处，将其切除另行植皮是比较安全可靠的，否则尽管当时似乎血运尚可，缝合后终因静脉回流不能重建而造成瘀血坏死。此外，对受皮区创面亦必须清除一切挫伤失活组织，决不可姑息，并仔细止血，为一期植皮闭合创面奠定良好的基础。
1.2.3将撕脱皮肤经过处理后再植回原处：如撕脱的皮肤血运虽已丧失，但皮肤本身无明显的碾挫损伤。可将撕脱皮肤整块切取下来，反放在鼓式取皮机上，切去皮下脂肪，做成大张断层皮片，成为游离皮植回原处，并将皮片上戳多个小孔，以利引流，不致术后皮下积血、积液，影响愈合。在将切取的皮肤植回原处前先用1‰新洁尔灭浸泡10min，再用庆大霉素生理盐水（500ml生理盐水内加庆大霉素16万U）清洗。植皮后肢体稍加压包扎，1周后看伤口植 皮愈合情况。术后用石膏托制动。此方法的优点是不需再另外取皮，可减少患者的手术负担，有较大的实用价值，而且愈合后功能良好。
1.2.4 VSD法：VSD法适合于严重创伤合并大面积皮肤剥脱伤，负压吸引可以使得剥脱的皮肤与筋膜间有条索样组织相连，存在着未被完全剥脱的组织岛和血管神经束，仍有相当好的血液供应，而组织基底床也好，在引流后剥脱皮肤与组织基床密切相连，给毛细血管的再生和侧支循环的建立创造了良好的条件。
1.3观察指标 观察32例患者撕脱处皮瓣与皮片的成活情况、肢体外观和功能的恢复情况。
2结果
2.1 32例患者全部治愈，其中17例患者创面一期愈合；5例患者经过换药和消炎治疗后愈合；10例患者因创面较大，行二次手术肉芽创面植皮。经过1年的随访，30名患者均对患肢的功能和外观满意，具体情况见表1和表2。
3讨论
大面积皮肤撕脱伤并不少见，且常合并有肌肉、肌腱、神经、血管、骨与关节等深部组织损伤，是现代创伤外科经常遇到的复杂损伤之一。这种损伤治疗效果的优劣，取决于早期局部处理的好坏。若处理不当，常可使皮肤坏死，创面感染，加重损伤的程度，并增加晚期修复的困难，影响功能的恢复。严重感染还可导致毒血症、败血症，危及患者的生命。反之，如早期处理得当，则上述情况不但可以避免，而且可使损伤部位的外形与功能得到最大的保留和恢复。因此，努力做好大面积皮肤撕脱伤的处理，是创伤外科中一个重要的课题。撕脱皮肤的血运判断困难[4]和大面积皮肤撕脱伤常合并创伤性休克和深部组织的损伤是严重影响缝合技术的主要因素。在急诊清创时需切除丧失血运与活力的撕脱皮肤，在切除皮肤时手外科医师常犯的错误是害怕切除皮肤太多，而将丧失血运的皮肤切除不够达成原位缝合，希望撕脱缺血皮肤能侥幸成活，实践证明这种想法和做法是错误的，常导致皮肤坏死、创面感染，造成极坏的后果，带来更大的麻烦。只有彻底切除撕脱缺血部分皮肤及一切失活组织，才能有效地防止感染。皮肤切除的准确范围，需根据损伤皮肤血运活力情况而定。在辨认皮肤活力的方法上，如观察皮肤颜色、毛细血管反应、皮肤远端出血等各项检查中，以皮肤边缘出血是否鲜红为皮肤血运好坏的主要依据。因此皮肤切除的准确范围，一定要切至皮肤边缘有鲜红色出血为止。对其活力判断有困难时，宁可多切除一点，而不要遗留已丧失活力的皮肤。由于大面积皮肤撕脱伤的表皮多数剥脱，真皮层水肿，甚至有坏死现象，深部皮下脂肪发生外伤性出血，小血管内皮细胞肿胀，可看到血管内栓塞现象，继而形成血栓，最终皮肤坏死，因此，单纯将撕脱皮瓣原位缝合是危险而有害的。我们要根据患者撕脱处皮肤的血运情况来决定缝合的技术方法，对于撕脱皮肤皮瓣的蒂较宽，远端血运好就可以采用原位缝合法。对于撕脱的皮肤已有明显的碾挫伤不能利用时，可另外取皮游离移植于创面，采用撕脱皮肤回植法。对于组织损伤严重，渗出多，污染重的创面，我们采用撕脱皮片回植联合持续性封闭负压引流（VSD）法。
4结论
根据撕脱处皮肤的血运情况，在彻底清创的基础上，进行骨折固定、血管神经修复后，准确判断撕脱伤的情况，制定出合适的缝合技术方案是治疗肢体大面积皮肤撕脱伤的关键。
参考文献：
[1]Stephen AE，Berger DL.Shortened length of stay and hospital cost reduction with implementation of an accelerated clinical care path wayafter elective colon resection[J].Surgery，2003，133（3）：277
[2]Cheah TS.The Impact of Clinical Guidelines and Clinical Pathways on Medical Practice：Effectiveness and Medicolegal Aspects[J].AnnAcad Med Singapore 1998 Jul，27（4）：533.
[3]杨润功，张维佳，郑晓勇，等.下肢严重皮肤撕脱伤的分型和处理对策[J].实用手外科杂志，2007，2（21）：73-75.
[4]成亮，柴益民.肢体皮肤撕脱伤的治疗进展[J].中国修复重建外科杂志，2010，24（6）：758-760.
作者简介：
郑力文，男，硕士研究生，手外科主治医师；李波，通讯作者，手外科主任。
论文作者:郑力文,李波
论文发表刊物:《航空军医》2016年第8期
论文发表时间:2016/6/23
标签：皮肤论文; 创面论文; 肢体论文; 患者论文; 大面积论文; 损伤论文; 情况论文; 《航空军医》2016年第8期论文;