(河北省秦皇岛市第一医院 河北 秦皇岛 066000)
【关键词】脑出血；急诊；护理
【中图分类号】R473【文献标识码】A
脑出血是临床常见的急症，占脑血管病的20%-30%，具有起病急、变化快、致残率高、致死率高的特点。因此及时有效的救治和护理对挽救病人的生命和改善预后尤为重要，现将我院急诊ICU2014年10月—2015年10月收治的65例脑出血患者经积极规范的治疗和护理，取得了满意效果，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组患者比例，其中男性47例，女性18例，年龄24-82岁，平均（61.2±2.11）岁，全部病例均经头颅CT确诊，符合1995年我国第四届临床血管疾病学术会议修订的脑出血诊断标准[1]。其中丘脑出血15例，桥脑出血8例，基底节区出血破入脑室12例，脑室出血4例，小脑出血2例，全部患者出血量在8-50ml之间。
65例患者中患有高血压57例，冠心病24例，糖尿病15例，其中伴有恶心呕吐25例，头痛头晕13例，失语11例，偏瘫40例，凝视麻痹17例，意识障碍者42例，大小便失禁32例，上消化道出血12例，中枢性呼吸衰竭10例，脑疝形成5例。
1.2治疗及护理措施
1.2.1治疗方法：所有患者均给予吸氧，多参数生命体征监测，应用甘露醇，神经营养剂，控制液体，纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调以及控制血压，降低血糖，防治感染等处理，对于深昏迷患者，因痰液阻塞气道或呼吸衰竭的患者给予气管插管接呼吸机辅助呼吸。
1.2.2临床观察
1.2.2.1严密观察生命体征
生命体征的变化与颅内出血的部位、出血量以及颅内压增高速度和强度有关，是判断脑出血病情变化的重要依据。因此入院后24小时动态监测生命体征变化并记录，特别注意与脑功能变化有关的生命体征变化，如患者血压升高伴有脉搏、呼吸减慢提示脑干损伤，如果患者血压骤然下降，表示病情严重，应给予及时处理，同时应注意防止脱水剂使用过量而导致血压下降，患者出现发热与下丘脑垂体调节中枢受损或感染有关。脉搏可反应心功能情况。如在给患者翻身后脉搏每分钟增加20次/分，说明心功能不全，应立即行床头心电图。如脉搏由缓慢突然变为快而弱并伴有血压下降，提示心功能失代偿，应及时通知医生进行抢救。脑出血压迫呼吸中枢可使呼吸节律和深度发生改变。如中脑受压为潮式呼吸，桥脑受压为库式呼吸，延脑受压为双吸气或叹气样呼吸。呼吸不规则或者出现潮式呼吸或呼吸间断，呼吸暂停说明病情严重。
1.2.2.2瞳孔：瞳孔变化是脑出血患者病情观察的重要手段。由于瞳孔受交感神经和动眼神经的副交感神经支配，当脑出血或脑疝时动眼神经受压瞳孔发生大小、形状和对光反射的改变。
1.2.2.3意识：意识障碍是脑功能受限的一种突出表现。意识障碍强度的评定对知道抢救及判断预后有重要的意义。通过简单的语音对话、角膜反射、针刺或压迫眶上神经观察角膜反射等来判断有无意识障碍和意识障碍的强度以及意识障碍的演变过程。如颅内高压初期仅仅表现为烦躁不安或嗜睡，随着病情的进展而导致昏迷。如患者意识随着治疗而改善，提示出血已经停止，病情稳定。如患者意识障碍进一步加重，生命体征改变明显，出现去大脑强直则提示患者有再出血或脑疝的可能。因此，对意识状态的动态观察，有助于对病情的判断和预后情况评价。
1.2.2.4颅内压：颅内压升高是导致脑出血患者死亡的重要原因。脑出血患者由于脑水肿逐渐加重，出现剧烈头痛，频繁呕吐等颅内高压的表现，如不及时抢救可引起脑疝而危及生命。故临床上要严密观察颅内高压的症状，以免脑疝的发生。
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1.2.2.5呕吐物：脑出血患者由于颅内压升高多伴有呕吐提示出血量大，应积极降颅内压。急性脑出血患者易发生应激性溃疡而引起消化道出血，临床上多发生于发病后数小时内，因此注意观察患者的呕吐物及大便的颜色、性质。当出现咖啡色呕吐物或柏油样大便则提示有上消化道出血，应及时对症处理。
1.2.3护理措施
1.2.3.1一般护理：脑出血急性期绝对卧床，保持安静，控制情绪，减少搬动，头抬高30°并氧气吸入（4-6L/min）以改善脑细胞缺氧，适当控制血压，保证有效灌注压，防止血压过高而导致再出血。严密观察意识及生命体征等病情变化，并做好护理记录。
1.2.3.2心理护理:由于脑出血患者发病突然，病情严重，清醒后容易产生恐惧、焦虑、绝望等不良情绪，导致消极、不配合治疗等行为，甚至出现自杀倾向。护理人员在治疗过程中应态度和蔼，动作轻柔，紧凑而不慌乱，以免引起患者恐慌，加重心理负担。掌握患者思想动态，及时疏导解除其悲观情绪，及时告知患者病情好转的情况，使其对治疗充满信心，配合治疗。
1.2.3.3保持呼吸道通畅
脑出血患者多伴有吞咽困难，因气管、支气管黏膜防御反应低呕吐时极易发生吸入性肺炎或坠积性肺炎，严重者将呕吐物误吸入气管引起窒息而危及生命。因此，应及时有效消除呼吸道分泌物，以保持呼吸道畅通，避免误吸。如果病人昏迷程度较深，呼吸较微弱，为充分保证氧气交换，便于吸痰，应及时实施气管插管要求，并按气管插管护理常规护理。定时翻身拍背、吸痰，无意识障碍者应指导其有效咳嗽以利排痰。
1.2.3.4亚低温治疗的护理
患者体温高于38.5℃可在头部置冰枕或戴冰帽，39℃以上者配合颈、腋、腹股沟浅表大血管处冰袋冷敷及酒精擦浴，高热不退者可给冬眠药物治疗，是体温控制在34-35℃亚低温16小时，因头部固定在冰帽内要注意将耳朵暴露在帽外，以防冻伤，经常更换体位和按摩局部，避免冻疮[3]。注意肢体温度、颜色，观察末梢循环，保持皮肤清洁。
1.2.3.5预防压疮
保持床铺平整无碎屑，用防压疮气垫或骨突部位气垫圈，保持皮肤清洁干燥，每小时翻身一次，避免拖、拉、拽、推的动作，以防擦破皮肤，同时帮助或指导患者用温水擦浴，按摩骨突处及受压部位，促进血液循环。营养不良既是导致压疮的内因之一，又会导致压疮引起的感染，因此应注意补充营养，增加抵抗力。
1.2.3.6大小便护理
脑出血患者排便时若用力过大，可使血压突然上升导致再出血。所以患者入院后应给予缓泻剂，保持大便通畅，必要时给予灌肠。对昏迷及尿潴留患者应留置导尿管，严格无菌操作，每日用生理盐水膀胱冲洗2次，同时观察尿量、颜色，防止尿管脱落，以免反复插管导致尿路感染。
1.2.3.7预防下肢深静脉血栓
由于患者肢体瘫痪，肌肉收缩无力，静脉失去血液回流的主要动力，加之脑出血应用脱水剂，易造成血液停滞，粘稠度增加，易形成血栓，应指导患者家属辅助患者在床上被动活动下肢，防止形成深度静脉血栓。
2结果
本次65例脑出血患者经过积极救治和精心护理，其中39例（60%）病情均有不同程度的改善，14例（21.54%）恢复较好，10例（15.38%）死亡（其中死于多脏器功能衰竭5例，合并急性心肌梗塞2例，上消化道出血2例，呼吸机相关性肺炎1例），2例（3.08）处于植物状态.
3小结
对于脑出血患者，护理人员应严密观察病情变化，精心护理对降低脑出血的病死率，减少并发症，缩短病程，预善预后，有重大意义。而精心护理对减轻脑出血后遗症的严重程度，提高患者生活质量是不可或缺的重要环节。
参考文献
[1]中华神经科学会，中华神经外科学会，各类脑血管疾病的诊断要点（J）.中华神经科杂志.1996；29（6）；379-380
[2]胡明英，李华.150例中风患者的护理体会（J）.理论与实践 2007，20（4）；461-663J
论文作者:孙秋辉
论文发表刊物:《中华高血压杂志（综合临床）》2016年5月
论文发表时间:2016/7/13
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