湖南省株洲市中心医院血液科 湖南株洲 412000
【摘 要】侵袭性肺部真菌感染的临床发病率逐渐增高，延迟治疗的死亡率也高，由于临床表现无特异性，早期诊断困难，容易导致延误治疗。通过分析恶性血液病患者侵袭性肺部真菌感染的临床特征及防治，以提高对本病的认识和治愈率。真菌感染为血液系统疾病继发感染的常见病原体之一，早期诊断与治疗对病情缓解与长期生存尤为重要。
【关键词】血液病；真菌感染；侵袭性；临床分析
恶性血液病临床包括急性髓细胞白血病、急性淋巴细胞白血病、骨髓增生异常综合征、非霍奇金淋巴瘤等疾病[1]，而这类患者通常会接受长期反复的放疗、化疗，其本身免疫功能大幅度降低，此时真菌感染便极易发生，而目前侵袭性肺部真菌感染（Invasiv funga linfections．IFI）已成为恶性血液病患者致死的最主要原因之一[2-3]。因此正确有效的对恶性血液病合并侵袭性肺部真菌感染的患者进行治疗，提高临床疗效，降低患者死亡率有重要的作用[4]。
1资料与方法
1．1一般资料
选取2012年6月～2014年12月共收治血液病合并侵袭性肺部真菌感染患者30例．其中男19例，女11例，年龄21—79岁，平均44岁。急性淋巴细胞白血病（ALL）6例，急性髓系白血病（AML）11例，多发性骨髓瘤（MM）8例，骨髓增生异常综合征（MDS）3例，造血干细胞移植术后（HSCT）2例。30例患者均有发热，体温为37．8～40．5℃，不规则热17例（56.7％），弛张热8例（26.7％），稽留热4例（13.3％），伴畏寒、寒战20例（66．6％）。均有呼吸道症状，主要表现为咳嗽、白色黏痰、泡沫痰或黄脓痰，严重感染或伴细菌感染者常有呼吸闲难，多数患者有呼吸音变化或不同程度、不同性质啰音。30例患者中发生皮疹4例（13.3％），伴精神症状，表现为嗜睡、淡漠1例（3.3％）。
1．2诊断依据：
根据临床表现、胸部C T 检查，全部病例多次送检血、痰培养，用药前均抽取血标本行半乳甘露聚糖试验（GM试验）和（1，3）一B—D葡聚糖试验（G试验）检查，并在治疗后定期随访复查。参照欧美国家的标准诊断为确诊、临床诊断和拟诊病例[5-6]。
1．3治疗方案
所有患者均经多次联合化疗；长期应用广谱抗生素和（或）激素治疗后：造血干细胞移植术后经免疫制剂治疗后。ALL选用DVD（柔红霉素、长春新碱、地塞米松）或DVLP（DVP+门冬酰胺酶1方案，AML选用DA（柔红霉素、阿糖胞苷1或MA（米托葸醌、阿糖胞苷1方案。MM选用COMP（环磷酰胺、长春新碱、米托蒽醌、泼尼松）或VAD（长春新碱、阿霉素、地塞米松）方案，MDS选用地西他滨+AA方案。
1．4辅助检查
1．4.1血常规：11例（36.7％）白细胞计数>10x109／L，4例（13.3％）白细胞计数正常，15例（50.0％）白细胞计数<4x109／L。
1．4.2胸部X线：（1）肺炎改变表现为沿支气管分布的片状阴影或纹理增粗，双肺下叶多见。（2）肺脓疡或炎性肿块表现为肺部形成空洞样或球形阴影。（3）胸膜炎表现为胸膜增厚或胸腔积液征象。（4）肺门球形阴影，少数患者仅表现为单侧肺门球形阴影。支气管镜检查示：支气管黏膜充血、肿胀、粗糙，部分有局部隆起。病情严重或曲霉菌感染者支气管腔内可见大量灰白色坏死物阻塞。
1．4.3肺部CT：5例（16．6％）表现为斑点状阴影，可见球形块状或空洞样阴影。
1．5并发症
并发细菌感染者21例（70．0％），感染性休克4例（13.3％），急性呼吸窘迫综合症（ARDS）20例（66．6％），多脏器官功能衰竭5例（16．67％）。
1．6误诊情况
发病时误诊为细菌性肺炎17例（56.6％），肺结核19例（63.3％），淋巴结结核l例（3.3％），肺脓疡1例（3.3％），氏肺孢予虫肺炎1例（3.3％），急性白血病肺浸润4例（13.3％）。
1．7疗效判定标准
疗效判定：按我国卫生部颁发的抗感染药物临床研究指导原则进行四级评定：①痊愈：症状、体征、实验室及病原学检查均恢复正常；②显效：病情明显好转，但临床表现显著好转，微生物检查、影像学检查其中一项未恢复正常；③见效：用药后病情有好转，但不够明显；④无效：用药后72h病情无明显好转或加重。痊愈与显效两项合计为临床有效，据此计算临床有效率。
2结果
2．1真菌检出情况
30例患者体内共检出真菌株58株，其中白色念株菌43株（74.1％）、热带念株菌14株（24.1％）、近平滑念株菌7株（12.1％）、葡萄牙念株菌12株（20.7％）、克柔念株菌8株（13.8％）、酵母菌9株（15.5％）、曲霉菌12株（20.7％）。
2．2各种不同药物疗效比较
3讨论
近年来，侵袭性真菌感染呈现出逐年持续增长的趋势，这与肿瘤的多发和各种治疗手段如放化疗、器官移植、造血干细胞移植等以及广谱抗生素的大量应用有密切的关系，侵袭性真菌感染病好发于恶性血液病患者，由于患者本身机体免疫力低下，因此其临床死亡率居高不下已经引起我们的广泛关注。在侵袭性真菌感染发现的早期以念珠菌最为多见，其次是曲霉菌、隐球菌、接合菌和肺孢子菌等，而近年来的研究结果显示，我国临床诊断病例中致病菌以曲霉菌和曲霉加念珠菌最为多见，白色念珠菌感染的发病率已呈现出下降的趋势，而非白色念珠菌如克柔念珠菌和光滑念珠菌等有增加的趋势[7-8]。恶性血液病合并侵袭性真菌感染患者其感染部位多以肺部为主，其次是胃肠道和口腔，具体表现为高热、咳嗽、恶心和呼吸衰竭等。临床表现：（1）持续不能解释的发热，呼吸道症状和体征一般轻微，随病情进展症状加重，咳嗽、咳痰增加。（2）支气管肺念珠菌病体征少，严重病例可闻及湿性哕音。（3）血源播散型常出现迅速进展的真菌败血症和休克，最终导致呼吸衰竭。
侵袭性肺念球菌感染多选用氟康唑治疗白色念珠菌感染，也可应用伊曲康唑、两性霉素B；白色念珠菌仍然以氟康唑为首选，但非白色念株菌氟康唑的疗效差，而对曲霉素感染者无效。对光滑念珠菌和克柔念珠菌，推荐优先选择二性霉素B脂质体和伊曲康唑应为首选；侵袭性肺曲霉菌感染病死率高，机体免疫功能抑制程度是导致曲霉菌进展播散的主要因素。传统治疗应用二性霉素B作为侵袭性肺曲霉菌感染的一线用药，若无法耐受可使用二性霉素B含脂制剂。目前认为可以使用伊曲康唑，或者先使用二性霉素B脂质体2—3周后改为伊曲康唑；危重患者亦可选择伏立康唑或卡泊芬净，亦可联合2种或2种以上抗真菌药物治疗；氟康唑对肺曲霉菌感染无效。肺隐球菌病选用药物应评估患者免疫功能状态，对于轻度感染患者可单用氟康唑，对播散型病变或病变局限但患者有免疫损害或缺陷的基础疾病时，可选用二性霉素B脂质体或伊曲康唑治疗。
本研究收治30例血液病合并肺部侵袭性真菌感染患者中，相关病死率为13.3％，总病死率为36.7％，说明血液病患者免疫功能低下，特别是骨髓移植术后、恶性血液病复发、全身情况差，同时合并细菌感染，是预后差的主要原因。
参考文献：
[1]Averbuch D，Horwitz E，Strahilevitz J，et a1．Colistin is relatively safe in hematological malignancies and hematopoietic stemcell transplan-tation patients[J]． Infection，2013．81（5）：991—997．
[2]龚雪莲，张梅．血液病合并侵袭性真菌感染的治疗（附21例分析）[J].航空航天医药，2009，（8）：17—18．
[3]努尔阿米娜·依明尼亚孜，维尼拉·吐尔洪．恶性血液病合并侵袭性真菌感染的治疗方案及临床分析[J]． 中国医药指南，2013，11（1）：562—563．
[4]谭筱江，孟凡义，刘理想，等．伊曲康唑治疗恶性血液病合并侵袭性真菌感染127例临床分析[J]．中国实用内科杂志，2008，28（9）：796-798．
[5]Bow E J．Considerations in the approach to invasive fungal infection in patients with haematological malignancies[J]．Br J Haematol，2008，140（2）：133-152．
[6]Lehmbeeher T，Kalkum M，Champer J，eta1．Immunotherapy in invasive fungal infection—focus on invasive aspergillosis[J]．Curt Pharm Des，2013，19（20）：3689-3712．
[7]Nucci M，Anaissie E．Fungal infections in hematopoietic stem cell transplantation and solid organ transplantation-focus on aspergillosis．Clin Chest Med，2009，30（2）：295—306．
[8]Maschmeyer G．The changing epidemiology ofinvasive fungal infections：newthreats．Int J Anfimicrob Agen，2006，27（1）：3—6．
论文作者:杨秋红
论文发表刊物:《航空军医》2015年1期
论文发表时间:2015/11/4
标签：真菌论文; 曲霉论文; 血液病论文; 患者论文; 肺部论文; 氟康唑论文; 霉素论文; 《航空军医》2015年1期论文;