柳伟 藏磊 通讯作者 杨立辉 孔晓川 安立琨 洪钢 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京 朝阳 １０００００
【摘要】 目的 探讨大面积MLL合并骨盆骨折的临床特点及治疗方法.方法 ２００６年５月到２０１０年１０月共收治患者５例.其中男性３例,女性２例,年龄３７－５７岁,平均年龄４４．４岁.骨盆骨折按照Tile分型,A 型１例,B型２例,C型２例.MLL发现时间０－７天,平均为２．４天.面积为５％－１３％ TBSA,平均为８．２％TBSA.骨折以骨盆外固定器固定,对MLL切开清创,延期缝合,以中厚皮片闭合创面.结果 １例死于感染中毒性休克.其余４例创面均顺利闭合,愈合时间为４－１０周,平均７周.４例患者共获得１２－３６个月,平均１８．６个月的随访.骨折均愈合,骨折愈合时间８－１４周,平均１２周.Majeed功能评分.本组优１例,良２例,差１例,优良率为７５％．结论 对于大面积的MLL合并骨盆骨折,切开清创、延期缝合以中厚皮片闭合创面,联合应用骨盆外固定器固定,可有效的固定骨盆,降低感染,疗效满意. 【关键词】 骨盆, 骨折, Morel－lavallee损伤DiagnosisandtreatmentofthelargeMorel－lavalleelesioninco－exsistedwithpelvicfracture Liu Wei,ZangLei ,YangLi－hui, etalDepartmentofOrthoＧpaedics,BeijingChaoyang Hospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing １０００４３,ChinaCorrespondingauthor:ZangLei,Email:canglei＠２６３．net【Abstract】Objective TodiscusthestrategeriesfordiagnosisandtreatmentofthelargeMorel－lavalleelesioninco－exsistedwithpevicfracture Methods Fivepatientsweretreatedatourhospitalfrom May２００６toOctomber２０１０．Theywere３malesand２females,agedfrom３７to５７years (mean,４４．４years)．AccordingtotheTileclassification,onewastypeA,twoweretypeBandtwotypeC．Revisionoftraumascorerangedfrom５．１４５to７．８４１(average,７．００９)．Timefrominjurytodiagnosisrangefrom０to７days(average,２．４days).Thelesionarearangefrom５％to１３％ TBSA((averＧage８．４％ TBSA)．Thefracturesweretreatedwithexternalfixation．TheMLLwasopendebridedanddeferredclosureandcoveredwithsplitthicknessskingraft．Results Onepatientwasdiedofsepticshock．．Fourlesionwerehealed．Thehealingtimerangedfrom６to１０weeks(avaraged８weeks)．fourpatientswerefollowedupfor１２to３６months(mean,１８．６months)．Fourfractureswerehealing,thehealingtimewas８to１４weeks(avaraged１２weeks)．AccordingtotheMajeedevaluationsystem,thepelvicfractureshealingwasevaluatedaftertreatment:１caseswereexcellent;２casesweregood;１casewaspoor;thegoodtoexcellentratewas７５％Conclusion IntreatmentofthelargeMorel－lavalleelesioninco－exsistedwithpevicfracture,opendeＧbridmentanddeferredclosureandcoveredwithsplitthicknessskingrafandexternalfixationcaneffectivelystabilizethepelvicring,reduceinfectionrates【,Koebytawinorsdasti】sfactoryclinicaleffect Pelvis; Fractures; Morel－lavalleelesion 【中图分类号】R６８７．３【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０５４９－０２
Morel－lavallee损伤是一种合并骨盆骨折或髋臼骨折中的髋部、大腿的软组织闭合潜行脱套伤.最早由Morel－lavallee提出,后被Letourel和Judet将这种潜行脱套伤称为Morel－lavalleelesion,即MLL.临床上不十分常见,发生几率在２．５％－８．３％之间[１]相关文献并不很多,多为个案报道.尤其是对于大面积的MLL合并骨盆骨折的特点及治疗,论述更少,并且对它的治疗,目前仍有争论.本文通过总结我院２００６－２０１０年５例病例,并复习相关文献,有助于早期发现、及时准确的处置,提高患者的生存率,减少并发症
１ 资料与方法
１．１ 患者一般资料患者本组共计５例患者,男性３例,女性２例,年龄３７－５７岁,平均年龄４４．４岁.交通伤４列,重物砸伤１例,骨盆骨折按照Tile分型,A 型１例,B型２例,C型２例.急诊抢救时的修正创伤评分,为５．１４５－７．８４１,平均为７．００９． 休克程度重度２例,中度１例,轻度２例.合并脊柱骨折２例,四肢骨折４例,颅脑损伤１例,腹部内脏损伤３例.ISS评分为１２－４１分,平均为２５．４分.MLL发现的７天１例,５天１例,２４小时内发现３例,平均为２．４天.MLL累及的部位局限于大粗隆及大腿１例,局限于腰骶部１例,范围广泛累及大粗隆、大腿、臀部、骶尾部、腰背部３例,累及肛门会阴区１例.面积按照新９分法估算为５％－１３％,平均为８．２％.深度至筋膜层２例,至肌肉层１例,至骨表面２例．发现时皮肤坏死２例,感染２例.见表一.
１．２ 治疗方法急诊行闭合复位、骨盆外固定器固定.其中１例因休克严重,输血输液及骨盆外固定后,休克仍难以纠正,行盆腔填塞止血.骨盆外固定均维持固定,未再切开复位固定.骨盆外固定的方法:局部麻醉下,患者取平卧位,分别于双侧髂骨的髂前上棘及髂结节处打入一枚５．０mm 直径的山茨针,以针管夹钳、管管夹钳、连接管将同侧的山茨针连接成一体,再通过上下两端各两个连接管将左右侧连接.在C型臂透视下,通过牵引伤侧下肢,调整伤侧骨盆的内收、外展及旋转,使骨盆复位,在复位的状态下锁固左、右相连接的管管夹钳,建立稳定的骨盆环.见图１.如C型骨折仍存在骶髂关节的移位,可应用患侧骨牵引.对于Morel－lavallee损伤,１例发现时已７天,脱套皮肤已部分坏死,将坏死皮肤切除,反复清创后以中厚皮片植皮.１例发现时５天,已出现广泛感染、脱套中心皮肤较大面积坏死,多次反复清创植皮.其余３例及时发现,给予切开清创引流,多次清创至创面清洁后,以中厚皮片闭合创面.清创时取其中心部位顺躯干长轴切开,将坏死物质、血性液体引出,同时探查切口内坏死的范围及深度,将肉眼明显可见的坏死组织切除,以碘伏纱布充填切口及皮下,放置引流.待患者全身情况稳定后,再考虑行２次清创,此时清创可以相对彻底,并且此时脱套伤中心部位及切口周围皮肤坏死已出现,可将其切除.仍以碘伏纱布充填,放置引流,每日换药.必要时行多次清创,直到创面内肉芽组织新鲜,可以延期缝合切口,应用中厚皮片封闭创面.
２ 结果１例发现时已５天,脱套皮肤部分坏死,引流出大量稀薄血性恶臭液体,培养为大肠埃希菌,经抗炎对创面反复清创,但创面感染无法控制并形成骶尾骨的骨髓炎,最终因感染中毒性休克而伤亡.其余４例经平均３次左右清创后,延期缝合并以中厚皮片闭合创面,创面均顺利愈合,愈合时间为４－１０周,平均７ 周.４例患者共获得１２－３６个月的随访,平均１８．６个月.骨折均愈合,骨折愈合时间８－１４周,平均１２周,外固定拆除时间１２周.骨盆骨折按Majeed[２]疗效评价标准评定:疼痛３０分,行走３６分,坐立１０分,工作２０分,性__________交时是否疼痛４分.总分大于８５分为优,７０~８４分为良,５５—６９分为可,小于５５分为差.本组优１例,良２例,差１例,优良率为７５％
３ 讨论３．１ 大面积Morel－lavallee损伤的诊断及特点
３．１．１ 早期容易遗漏 Morel－lavallee损伤早期表现为局部的皮肤青紫、苍白、肿胀,感觉的减低,波动感并不明显,波动感的出现常常因血肿的逐步增大数天后表现出来.见图２.X线常常无特殊发现,超声可显示皮下筋膜层下方的扁平或梭形无回声或低回声区,CT 显示皮下及肌肉层之间液性暗区,MRI表现为T２加权相的高信号.局部穿刺可抽出血性混合有脂肪颗粒的液体.Hudson[３]报道一组１６ 病例,有１/３ 病例早期遗漏,而Hak[４]统计的Morel－lavallee损伤的患者从入院到第一次清创的时间,平均为１３．１天.我们早期对此经验不足,１例５天后、１例７天后才发现.加强对MLL的认识,多次反复对骨盆周围皮肤查体,是提高早期诊断的关键.对可疑病例,通过应用局部穿刺及超声检查及时发现.３．２．２ 对损伤的范围及严重程度估计不足 MLL常见于大粗隆并延伸到大腿、臀部、骶尾部,其实巨大的MLL 还可以延伸到腰背部甚至胸背部.MLL损伤的深度也不仅仅局限于筋膜层,由于挤压暴力,可以累及到肌肉层甚至骨表面.见图３、４.在合并垂直暴力不稳定的C型骨盆骨折中,更容易出现面积广泛累及肌肉骨骼韧带的严重的MLL损伤,这和其受伤机制有关[５].在TileB型骨折中,由于侧方挤压暴力可导致大粗隆处的MLL,并延伸到大腿及后背.在TileC型骨折中,由于合并垂直暴力,导致皮肤的撕脱剥离及骨盆后环的韧带的撕脱断裂,严重时甚至导致创伤性半骨盆切除.女性,３７岁,病例５.图１TileB２型骨盆骨折外固定术后;图２ 显示受伤后的早期表现,局部轻度肿胀无明显波动感,容易遗漏;图３、４显示皮肤脱套伤范围广泛并且臀部肌肉有明显的挫伤坏死.３．２合并Morel－lavallee损伤的骨盆骨折的治疗
３．２．１ 对MLL损伤的治疗 对于Morel－lavallee损伤的治疗,有很多种方法,如加压包扎;小切口引流;经皮清创、冲洗;切开清创引流等.使用何种方法,存在一定争论.(１)加压包扎.Harma[６]总结的５例病例中,骨盆骨折为C 型的均为儿童,并且其中一例出现了皮肤坏死感染,清创应用局部皮瓣后闭合.其余病例为B型骨折,并且未提及MLL损伤的面积和深度.(２)使用小切口清创.Hudson[４]报道的１６例病例中,面积平均只有４．２％,只有１例合并骨折,１例下方肌肉有严重损伤.并且无１例合并有骨盆骨折.(３)经皮清创冲洗引流.Tseng[７]报告了１９例病例,均获得成功,但作者提到的病例面积为１５x１０cm 到４０x１５cm 之间,较局限,也没有提及合并的骨折程度及合并创伤的程度.从以上文献可以看出,对于MLL进行保守治疗或微创治疗,适用于MLL损伤面积较小并且骨折创伤不严重的患者.虽然Tseng[７]认为早期小于３天之内行清创,可以避免皮肤坏死感染.但我们的病例并不支持此结论.Steiner[２]在他的研究中也发现,感染的发生与清创时间并没有明确的关系,延迟处置的４例患者,并没有出现感染,相反倒是及时清创的患者中,出现了３例感染患者.作者对此的解释是可能是样本过小所致,但也使我们对及时清创即可避免感染的结论有所怀疑.我们的病例中,大面积的MLL 早期清创并反削植皮后还是出现了感染.大面积的MLL因累及的面积大,范围深,清创过程中发现损伤的深度并不局限于皮下.在合并C型骨盆骨折的病例中,深筋膜下方的棘间、骶髂关节后侧韧带断裂,肌肉挫伤坏死严重,部分肌肉从骨表面剥离.早期清创时坏死界限并不清楚,很难做到彻底清创.因为剥脱的面积巨大,下方肌肉损伤严重,合并的全身损伤重,损伤局部的缺血缺氧及机体抵抗力的下降,都导致创面容易出现感染.大面积的MLL如果不及时清创,会使感染坏死扩大范围明显扩大.对于大面积的MLL,一旦出现感染,治疗是十分困难的.在我们延迟５天发现的患者,MLL中央有大块的皮肤坏死,大量的血性液体因感染变成稀薄色黑伴有恶臭的脓液.因感染坏死的范围巨大,所以多次清创并应用多种抗生素联合应用,但感染始终控制欠佳,最终因感染中毒性休克死亡.及时清创虽然不能完全避免感染,但可减少感染的范围和程度.对于大面积MLL的患者,还是倾向于切开清创引流,暴露切口以碘伏敷料填塞.因患者合并症多,全身情况差,创面巨大,必须遵循创伤控制原则,等待患者全身情况稳定,行第二次或多次清创,直至创面肉芽组织新鲜,再考虑延期缝合并行中厚皮片植皮闭合创面.
３．２．２ 骨盆骨折的治疗 是否行内固定治疗,存在争议.Steiner[２]论述了２０ 例患者,经彻底清创后,可于清创后或清创同时行内固定,无感染等并发症.Tseng[７]文章中也提到了经皮清创引流后,再行骨盆及髋臼的手术,未发生感染.但也有不同意见,SuzukiT[８]５例合并MLL 损伤的垂直型骨盆骨折患者,２例出现了感染,认为MLL损伤增加了感染的机率.对于小面积的MLL 合并骨盆骨折,对MLL彻底清创的同时或之后行内固定,是可以考虑的.对于大面积MLL合并骨盆骨折的患者,早期由于创伤严重、合并症多,需要遵循损伤控制原则,往往没有机会施行切开复位内固定手术,外固定器固定快捷可靠.后期待创面清洁时,骨折已有骨痂形成,此时手术复位十分困难,片面追求解剖复位,虽然更加有助于功能的恢复,但也意味着更大的创伤及更长的手术时间,增加了感染的机会.外固定常常被迫成为最终固定方式.对于TileB型骨折,尤其适合应用外固定器固定,可以达到解剖复位和优良的治疗效果.对于TileC型骨折,单用外固定支架治疗难以达到复位的效果,如能结合牵引或内固定就能达到良好的治疗效果.综上所述,对于大面积MLL合并骨盆骨折的患者,切开清创应用中厚皮片闭合创面,联合应用骨盆外固定器固定,可减低感染几率,有效的固定骨盆,获得较为满意的效果,但本研究的病例较少.此类患者,治疗还是很困难并有争议的,有关的文献不多,有待进一步的研究.参考文献[１] SteinerCL,Trentz,O,LablerL．ManagementofMorel－Lavalleelesionassociatedwithpelvicand/oracetabulafracturesEurJTraumaEmergSurg２００８;３４:５５４–５６０[２] MajeedSA．Gradingtheoutcomeofpelvicfractures．JBoneJointSurgBr,１９８９,７１(２):３０４－３０６[３] HudsonD,KnottenbeltJ,KrigeJ．Closeddeglovinginjuries:resultsfolＧlowingconservativesurgery．PlastReconstrSurg１９９２;８９:８５３–８５５．[４] HakD,OlsonS,MattaJ．Diagnosisandmanagementofclosedinternaldeglovinginjuriesassociated withpelvicandacetabularfractures:theMorel－Lavalle′elesion．JTrauma１９９７;４２:１０４６–１０５１．[５] BircherM,HargroveR．IsitpossibletoclassifyopenfracturesofthepelvisEurJTrauma２００４;３０:７４–７９[６] Harma A,Inan M ,Ertem K．The Morel－ Lavalleelesion:aconservativeapproachtocloseddeglovinginjuries．ActaOrthopTraumatolTurc２００４３８:２７０–２７３[７] TsengS,TornettaP．PercutaneousmanagementofMorel－LavalleeleＧsions．JBoneJointSurgAm２００６;８８:９２–９６[８] SuzukiT,HakDJ,ZiranBH．OutcomeandcomplicationsofposteriortransiliacplatingforverticallyunstablesacralfracturesInjury２００９;４０:４０５–４０９
论文作者:柳伟 藏磊 通讯作者 杨立辉 孔晓川 安立琨 洪钢
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/25
标签：骨盆论文; 创面论文; 损伤论文; 患者论文; 固定器论文; 病例论文; 平均论文; 《中国综合临床》2015年9月供稿论文;