【摘要】目的：观察集束化护理对降低呼吸机相关肺炎(VAP)发生的作用。方法：选取我院内科机械通气时间超过48h的患者，其中2012～2013年集束化VAP预防方案实施前选取患者30例，2014～2015年方案实施后选取患者30例，比较实施前后VAP的发生率。结果：集束化VAP预防方案实施前我科VAP发生率为20.0%，集束化VAP预防方案实施后(2012～2013年)VAP发生率为3.33%，实施前后VAP发生率比较有显著性差异(P<0.01)。结论：集束化护理可有效降低VAP的发生率。
【关键词】呼吸机相关性肺炎；集束化护理；发生率
【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）17-0175-02
VAP是指气管插管或切开患者在接受机械通气48h后或撤机、拔管48h内出现的肺炎。VAP的发生明显增加了住院时间、严重影响了患者的预后。国外报道，VAP发病率为1.6～52.7例/1000机械通气日，病死率为14%～50%；若病原菌是多重耐药菌或泛耐药，病死率可达76%[1]。因此，预防VAP的发生非常重要。2012年底，我科成立了VAP集束化护理小组，制定了集束化VAP护理，并自2013年1月始严格执行，本文回顾分析集束化护理实施前后我科VAP的发生情况。现报告如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
选取同期我科机械通气时间超过48h的患者，其中集束化VAP护理年实施前选取患者30例，男13例，女17例，年龄56～83岁；2014～2015年实施后选取患者40例，男18例，女12例，年龄47～79岁。VAP诊断方法：参照2013年中华医学会重症医学分会VAP防治指南。临床诊断标准[2]：①胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影。②如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP：体温＞38℃或＜36℃；外周血白细胞计数＞10×109/L。或＜4×109/L；气管支气管内出现脓性分泌物。微生物学诊断标准：① 经气管导管内吸痰（ETA）分离的细菌菌落计数≥105cfu/ml。② 或经气管镜保护性毛刷（PSB）分离的细菌菌落计数≥103cfu/ml。③或经气管镜支气管肺泡灌洗（BAL）分离的细菌菌落计数≥104cfu/ml。两组患者一般资料比较无显著性差异（P＞0.05）。
1.2 方法
1.2.1集束化VAP护理实施前（2012年） “二前三后”洗手（接触患者前、无菌操作前；接触患者后、接触患者体液血液后、接触患者环境后）、每日更换消毒灭菌隔离衣、床头抬高300～450、应用鼻腔肠管进行肠内营养、2%氯己定口腔护理、声门下吸引、监测球囊压力、每日唤醒计划、呼吸管路破损或污染时及时更换等无实施或实施不规范。
1.2.2集束化VAP护理实施后（2013～2014年） 严格规范实施以下各项。①加强手卫生和隔离措施，切断外源性感染源：严格落实“二前三后”用手消毒液洗手，洗手后戴一次性无菌手套以及每日更换消毒灭菌隔离衣等措施。②避免误吸：a.床头抬高。新方案实施后，我们在每张床的床头侧面做好300～450两个角度的标记，除了意识状态较好能经口进食的患者和颈椎骨折等特殊患者外，对其他患者在病情允许的情况下，均采取床头抬高300～450的措施。b.应用鼻腔肠管进行肠内营养。对于需要肠内营养的患者，我们均放置鼻空肠营养管（床边盲插），鼻空肠营养管的使用率约达到了总患者的72.4%，24h后经腹部X线检查证实，置管成功率为83.72%。③口腔护理：采用呋喃西林棉球进行口腔护理，每日两次，对于抵抗力低或应用广谱抗生素时间长、住院时间长的患者，加用制霉菌素涂抹口腔。④声门下吸引：每4h抽吸1次声门下球囊上的分泌物。如果管腔阻塞，则用生理盐水冲洗。
1.3 统计学方法
应用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计数资料采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
集束化护理实施前后VAP发生情况比较 见表1。
3.讨论
VAP的发生与多种因素有关，主要包括患者自身因素（年龄、原发基础疾病、患者机体免疫功能低下、严重营养不良、胃黏膜萎缩）、环境因素、交叉感染、人工气道的选择、机械通气时间延长、气道防御机制受损、口咽部细菌的定植和误吸、胃肠道细菌移位及反流、气管导管内细菌生物膜的形成、呼吸机通气管路的细菌污染、仰卧位、各种侵入性操作等。因此，预防VAP的发生应针对以上这些因素采取综合预防措施。VAP的预防包括抗生素策略和非抗生素策略，非抗生素策略集束化VAP预防方案包括一般性措施（手部清洁、戴手套、穿隔离衣、口腔护理）、应激性溃疡的预防、保持半坐卧位（30°～45°）、维持合适气囊压力、持续声门下吸引、定期呼吸机设备清洁、每日唤醒计划、强化胰岛素治疗等一系列综合措施，这些措施的有效执行，可以降低VAP发病率，减少机械通气时间和ICU住院时间，降低病死率，而这些措施的执行主要与护理操作有关[3]。引起VAP的病原体常可通过医护人员及环境感染患者，研究发现，2l%的医护人上定植有革兰阴性菌，如肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌及阴沟肠杆菌[4]。多篇回顾性研究分析结果表明，进行严格的手卫生可降低VAP的发病率，干预前后VAP的发病率下降53.62%～69.23%[5]。因此，加强手卫生和隔离对于切断外源性感染源至关重要。
危重患者尤其是意识障碍患者，胃肠道功能不全甚至衰竭，经常发生胃内容物的反流，这些患者的神经反射功能减弱甚至丧失，导致咳嗽反射明显减弱或丧失，从而很容易发生吸人性肺炎。机械通气患者有时候不耐受人工气道或者存在人机对抗或者由于休克、缺氧等原因出现烦躁，进一步增加了反流的风险。因此对机械通气的患者，在保证患者可以耐受，且不影响治疗效果、不增加护理难度的条件下，抬高床头使患者保持半坐卧位可提高氧合，减少肠内营养患者出现反流和误吸。减少误吸和反流的另一措施是经空肠营养管进行肠内营养。Meta分析发现[6]，经鼻肠营养与经鼻胃内营养相比，前者可降低VAP的发病率，但两者在病死率方面比较无统计学意义。经鼻空肠营养管进行肠内营养除了避免或减少误吸和反流外，患者的营养状况更易得到改善，从而提高了患者的抵抗力，也对预防VAP起到了重要作用。人工气道破坏了患者口鼻腔对细菌的天然屏障作用，因此对机械通气患者严格有效的口腔卫生操作是对气道的重要保护。多项RCT研究分别采用2%、0.2%及0.12%洗必护理口腔，其综合结果的Meta分析提示，以氯己定护理口腔可有效降低VAP的发病率[7]。我们采用呋喃西林进行口腔护理，对于抵抗力低或应用广谱抗生素时间长、住院时间长的患者，加用制霉菌素涂抹口腔，减少了口腔内微生物的误吸，从而降低了VAP发生率。
总之，VAP的发生与临床医护操作措施是否及时得当有着密切的关系，非抗生素策略集束化VAP预防方案对于有效预防VAP的发生具有重要作用。
【参考文献】
[1] Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1．Ventilator-associated pneumonia：a review[J].Eur J Intern Med，2010,21:360-803．
[2]中华医学会重症医学分会．呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)[J].中华内科杂志，2013，52：524-543．
[3] Yang CC，Shih NC，Chang WC，et a1．Long-term medical utilization following ventilator-associated pneumonia in acute stroke and traumatic brain injury patient：a case-control study[J]．BMC Health Serv Res，2011，11(1)：289-298．
[4] Larson EL．Persistent carriage of gram negative bacteria on hands[J]．Am J Infect Control，2001，9：112．
[5] Kof MD，corwin HL，Beach ML,et a1.Reduction in ventilator-associated pneumonia in a mixed intensive care unit after initiation of a novel hand hygiene program[J]．J Crit Care，2011，26：489-495．
[6] Hsu CW，Sun SF，Lin SL，et a1．Duodenal versus gastric feeding in Medical intensive care unit patients：a prospective，randomized，clinical study[J]．Crit Care Med，2009，37：1866 -1872．
[7] Davies AR，Morrison SS，Bailey MJ，et a1．A multicenter randomized controlled trial comparing early nasojejunal with nasogastric nutrition in critical illness[J]．Crit Care Med，2012，40：2342-2348．
论文作者:潘甜甜
论文发表刊物:《心理医生》2016年17期
论文发表时间:2016/10/17
标签：患者论文; 营养论文; 口腔论文; 发生论文; 细菌论文; 发生率论文; 声门论文; 《心理医生》2016年17期论文;