1长沙市中医医院（长沙市第八医院）检验科 湖南长沙 410001；
2 长沙市长桥强制隔离戒毒所 湖南长沙 410001
【摘 要】横纹肌溶解症是由多种因素导致的横纹肌破坏和崩解，使细胞内容物（各种酶和电解质）释放入细胞外液及血液循环，引发一系列临床症状的综合征。其非创伤性病因多种多样，包括药物（毒品）、中毒、感染、温度过高、肌肉缺血、结缔组织病等，且发病机制各不相同，但最后都有一个共同的通路，即肌细胞供能衰竭。
【关键词】吸毒；运动；横纹肌溶解症；肌红蛋白尿；急性肾功能衰竭
横纹肌溶解症是指由一种临床危重疾病，系由多种因素导致的横纹肌破坏和崩解从而导致肌细胞内容物释放入血液引起的一系列临床综合征，以肌肉肿痛、全身乏力、排酱油色尿及血中肌酸激酶和肌红蛋白的含量增高为主要临床特征。其中严重的运动性横纹肌症患者可并发急性肾衰竭、肝功能异常、弥漫性血管内凝血等多脏器功能损害，少数患者病情发展迅猛，故短期内出现少尿、无尿、昏迷和急性肾功能衰竭而死亡，病死率可达 32%，〔1〕严重威胁到患者的生命健康。故临床上早期诊断、早期治疗显得尤为重要。
现就我院8月份肾内科收治的19例横纹肌溶解症进行分析。
1临床资料
1.1 一般资料
本组19例患者均为男性，年龄 24-50岁；职业 特殊群体-吸毒人员
吸毒史：最短 3 年，最长 20 年，吸毒类型：海洛因、可卡因、苯丙胺；吸毒方式：烫吸及静脉注射；
临床表现：19名患者均因蛙跳运动后出现少尿、尿色呈深茶色、双下肢肿痛明显、肌肉高度紧张等症状，无发热，无胸闷、胸痛，无尿频、尿急、尿痛及肾区无叩击痛，从戒毒所转住入我院。辅助检查血生化谷丙转氨酶（alanine am inotransferase，ATL）115.40-489.16U/L，谷草转氨酶（aspartate transam inase，AST）145.9-2301.79U/L，肌酸激酶（creatine kinase，CK）633.1-230749.5U/L，乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）520.6-3809.18U/L，肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzym e M B，CK-M B）92.0～1801.37U/L，肌 红 蛋 白（m yoglobin，M YO）>1100ng/m l，且以上检查指标呈进行性升高，其中尿常规提示酱油色浑浊尿、尿蛋白（3+）、尿潜血（3+）、无镜下红细胞，心电图、心脏彩超、腹部彩超和胸部 CT 均未见明显异常。结合患者病史、临床表现及相关检查，诊断为横纹肌溶解症、多脏器功能损害。
1.2治疗及结果
立即补充大量晶体液、碳酸氢钠碱化尿液、护肝护心及保证充足热卡等对症支持治疗；治疗 6 d 后患者肉眼血尿消失，尿潜血、尿蛋白恢复正常，ALT、AST、CK、CK-MB、LDH、M YO、BUN、CR、UA 等指标进行性下降，治疗1周后转戒毒所维持治疗，2周后各项指标复查均恢复正常。
2 讨论
2.1 横纹肌溶解症的发病机制
2.1.1高强度的体育运动（马拉松、运动员训练）、严重的肌张力障碍和癫痫持续状态等都可导致横纹肌细胞受损，大量的细胞内容物，如肌酸激酶、肌红蛋白以及小分子物质等释放到血液中引起的一系列临床表现发生横纹肌溶解。
其主要原因：①肌肉过度活动导致肌肉内大量乳酸堆积，组织内ATP的产生消耗过多，最终耗尽了细胞的能量，使细胞膜破坏甚至细胞死亡；②长时间剧烈运动后，机体能量过度损耗，大量的炎症因子释放到血液中，导致组织和肌肉缺氧；③高强度的运动，大量出汗会导致低钾血症，妨碍肌肉组织中钾离子介导的血管收缩，使局部缺血导致肌细胞损伤，横纹肌溶解和坏死。
2.1.2药物及毒品滥用通导致横纹肌溶解症
海洛因、可卡因、苯丙胺、美沙酮等。以可卡因为例，动脉长时间收缩导致肌肉缺血、急性横纹肌溶解；另外，大剂量的可卡因有直接的毒性作用，导致急性骨骼肌纤维变性；可卡因也能通过肌肉的剧烈活动、高热、意识丧失时肢体受压导致的缺氧、低血容量导致横纹肌溶解症［2，3，4]。
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2.2 并发急性肾损伤机制
当剧烈运动导致横纹肌溶解后，细胞内大量的肌酸激酶、肌红蛋白以及小分子物质等进入血液循环后到达肾脏，其中肌红蛋白在尿液的作用下分解为亚铁血红素和珠蛋白；亚铁血红素可以诱导氧自由基的形成并使血管舒张因子一氧化氮减少，引起肾灌注下降导致肾损害发生[5]。同时这些有害物质可直接造成肾小管堵塞，肌红蛋白的降解物对肾小管有直接毒性作用，从而加重肾损伤[6]。
2.3 并发急性肝损伤机制 横纹肌溶解症可以合并肝功能损害，横纹肌溶解症单独引起急性肝功能损害其机制尚不完全清楚，目前认为可能与机体蛋白酶分解、释放等有关。
2.24横纹肌溶解症的实验室及物理检查
常规生化全套检查提示血清肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白、乳酸脱氢酶和转氨酶等明显增高，肌酐、尿素氮水平正常或升高。其中肌酸激酶是反映横纹肌溶解症严重程度及预后的一项重要指标，通常肌酸激酶在肌肉损伤后8 小时内开始升高，1~3 天到达峰值，3~7 天后开始下降。如果下降速度缓慢则提示患者可能存在进行性的肌肉损伤，常提示预后不良，需要引起高度重视[7]，患者尿液颜色呈酱油色或茶色，常伴有肌红蛋白尿；当合并急性肾功能损伤时，镜下可出现少量尿红细胞 [8]，心电图、心脏彩超、腹部彩超和胸部 CT 均未见明显异常。
2.3 横纹肌溶解症的治疗原则
液体复苏、去除病因：①大剂量补充液体；②碱化尿液；③如果合并急性肝功能损伤的患者还应护肝治疗；④适时适当运用小剂量激素抗炎治疗；⑤运用脱水剂或持续性血液透析治疗。治疗过程中严密监测患者肝肾功能、肌酸激酶、肌红蛋白、电解质、尿常规等重要指标的变化，以便及时有效调整治疗方案。
2.4 影响横纹肌溶解症临床疗效及预后的因素
①年龄；②是否有吸毒史；③是否及时就医；④临床工作者对该病是否有足够认识；⑤是否合并并发症。横纹肌溶解症诊断标准是患者剧烈运动后血液中肌酸激酶大于1 000 u/ L，或者正常上限的 20倍，该病预后与肌酸激酶升高并无明确关系，比如有肌酸激酶升高到 10 万 u/L 以上却未合并并发症者。
3 总结
当发生地震、塌方、车祸等灾难是，横纹肌溶解症比较容易让人警惕，可在日常生活工作中属于少见病，极易发生误诊、漏诊或延期诊断，故应详细询问病史，全面体格检查和实验室检查，当发生以下情况时：1、运动后乳酸堆积致四肢/全身酸痛；2、浓茶样尿且尿色呈进行性减少的常见溶血类疾病；3、LDH及CK呈进行性升高、ALT/AST＜1的常见心肌损伤类疾病等情况，临床上需要同中暑、严重疾病性肌病、皮肌炎、非坏死性急性肌病以及格林巴综合征等疾病相互鉴别[9]。患者如得不到及时有效的救治，会危及生命健康。作为临床工作者，要详细询问患者病史，服药情况，了解发病诱因，实验室辅助检查，诊断明确后及时有效的治疗十分关键。近年横纹肌溶解症发病率明显升高，该病已成为临床医学乃至运动医学中不可忽视的一种疾病。在日常生活中注意以下几点可有效预防横纹肌溶解症的发生：①做有氧运动时，增强机体的适应能力，尤平时较少运动者更应循序渐进，避免突然高强度的运动；②远离毒品，珍爱生命；③高强度体能训练后出现肌肉肿痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、尿色呈茶色或酱油色等症状应及时就医，避免急性肾衰竭等多脏器功能损害的发生。
参考文献：
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[9]黄宇，贺王伟，黄峥嵘.运动性横纹肌溶解症 2 例诊治分析[J].中国医学工程2017，25（10）：106-108
论文作者:曹霞,邓彪
论文发表刊物:《中国蒙医药》2018年第9期
论文发表时间:2018/11/21
标签：横纹肌论文; 激酶论文; 患者论文; 肌肉论文; 损伤论文; 肌酸论文; 可卡因论文; 《中国蒙医药》2018年第9期论文;