张春艳
【摘 要】 目的 评价七氟烷吸入复合三种小剂量舒芬太尼对小儿放置喉罩全麻中的应用效果。方法 90例ASAⅠ~Ⅱ级择期手术拟定行喉罩置入全麻的患儿，随机分3组。七氟烷吸入麻醉，三组舒芬太尼诱导剂量分别为0.2ug/Kg（A组）、0.3ug/Kg （B组）、0.4ug/Kg（C组），用翻转法置入LMA。记录诱导前（T0）、插入喉罩后1min（T1）、3min（T2）、5min（T3）的MAP、HR。记录喉罩一次插入成功率、呼吸暂停时间、呼吸暂停>5min发生率及不良反应发生情况。结果 组内比较：与T0比较。三组T1、T2、T3MAP、HR均明显降低（P<0.05）。组间比较：B组、C组与A组比较，MAP、HR无明显变化(P>0.05)；但B组、C组呼吸暂停时间明显延长（P<0.01）；呼吸暂停>5min发生率明显升高（P<0.01）；三组均未发生肌肉僵硬、喉痉挛、恶心呕吐、反流误吸等不良反应。麻醉诱导时出现的血压下降、心率减慢，均无需应用血管活性药而自行缓解。结论 七氟烷吸入复合舒芬太尼0.2ug/Kg诱导能提供良好的喉罩插入条件，维持血流动力学稳定，且无明显不良反应。
【关键词】 七氟烷； 舒芬太尼； 喉罩； 小儿全麻
由于儿童生理特点的特殊性，身体各项机能尚未发育成熟，气管插管麻醉极易对患儿呼吸道粘膜造成损伤[1]，而小儿短小手术常不需要肌松，且麻醉要求迅速平稳、苏醒快、不良反应少等特点，随着医疗技术的不断发展，喉罩因其操作简单、创伤小等优点在临床上逐渐得到了广泛应用。本文探讨七氟烷吸入复合三种小剂量舒芬太尼麻醉诱导，在小儿喉罩麻醉中的应用效果，为临床提供参考。
1.资料与方法
1.一般资料 选取2015年1月至2015年9月我院择期行全麻下腹股沟疝、鞘膜积液手术治疗的患儿90例。年龄2-8岁。体重11-28 Kg。ASAⅠ~Ⅱ级，术前1个月无上呼吸道感染史，无异常口咽病变、无哮喘史、无食管反流史，无肝肾功能异常。患儿随机分为3组，每组30例。
2.麻醉方法：术前禁食8小时，禁饮4小时，入室后常规监测血压、心率、心电图、SpO2。吸入七氟烷8%、 O24L/min， 睫毛反射消失后调整七氟烷至2%的浓度，七氟烷吸入时间10min，以达到肺泡与脑内浓度的平衡，吸入七氟烷5min后，三组患儿分别给予舒芬太尼0.2ug/Kg（A组）、0.3ug/Kg （B组）、0.4ug/Kg（C组），注射时间3min， 2min后根据患儿体重采用翻转法插入相应型号的标准型喉罩（10-20Kg用2.0、20-30Kg用2.5）。诱导期间如出现呼吸抑制行面罩加压通气，维持SpO2>95%，如置入喉罩后呼吸仍未恢复，人工通气维持SpO2>95%及PETCO2 35-45mmHg直至自主呼吸恢复，术中常规吸氧2L/min。术中判断喉罩位置正常的指标：①麻醉机储气囊随自主呼吸膨缩；②手控正压通气胸廓起伏良好，无口咽漏气；③听诊呼吸音清；④PETCO2波形正常。观察期间不对患儿实施任何操作。出现以下情况之一定义为喉罩插入反应阳性：①出现呛咳、喉痉挛；②诱发肢体反应；③下颌松弛不全，张口不全；④60s内未成功插入喉罩。
3.观察指标：观察并记录诱导前（T0）、插入喉罩后1min（T1）、3min（T2）、5min（T3）的MAP、HR。记录喉罩一次插入成功率、呼吸暂停时间、呼吸暂停>5min发生率及术中不良反应（肌肉僵硬、喉痉挛、恶心呕吐、反流误吸等）。
4.统计分析：采用SPSS11.5软件包进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ ）表示，不同时间点组间及组内比较采用重复测量方差分析。计数资料比较采用 2检验。
结 果
1.三组患儿的一般情况比较：三组患儿的年龄、性别、体重、和手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）
2.三组患儿不同时点指标比较：组内比较，与T0比较：三组T1、T2、T3MAP、HR均明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；组间比较，B、C组与A组比较：MAP、HR无明显变异，差异无统计学意义（P>0.05）。但B组、C组呼吸暂停时间明显长于A组，差异有统计学意义（P<0.01）；三组均未发生肌肉僵硬、喉痉挛、恶心呕吐、反流误吸等不良反应。麻醉诱导时出现的血压下降，心率减慢，均无需要应用血管活性药而自行缓解（见表1、表2）。
讨 论
小儿外科手术中理想的麻醉要求是安全可靠、麻醉起效快、作用时间短、过程平稳及并发症少，传统的使用肌松药插管麻醉，因小儿手术时间短，肌松作用难以消除，致患儿呼吸恢复延迟，气管插管可导致喉头水肿，更易出现术后气道阻塞[2]。而喉罩因其对喉咽部刺激小，患儿耐受性更好的优点，作为一种能有效维持气道通畅的工具已广泛应用于小儿麻醉。与传统气管插管麻醉相比较，操作更为简单，血流动力学更稳定，并发症更少， 患儿术后恢复更快[3]。但喉罩的成功置入还需要达到一定的麻醉深度，目前预测喉罩置入满意条件的可靠临床指标是下颌反应丧失，如果深度不够，患儿可出现咳嗽，喉痉挛等对喉罩不耐受的反应。咪达唑仑、肌松药物、阿片类药物、丙泊酚、七氟烷等均可提高喉罩的插入条件，然而效果最佳副作用最小的理想麻醉方法尚未确定。七氟烷因其无刺激性气味，血气分配系数低，诱导平稳迅速，麻醉深度易于调控，苏醒快等特点而广泛用于小儿吸入麻醉诱导。 有人报道[4]用6%-8%的七氟烷诱导置入喉罩，维持用2%-4%的浓度，而如果以2 ug/Kg芬太尼作为基础麻醉，七氟烷吸入诱导喉罩置入时，呼末七氟烷浓度的ED50仅为1.57%[5]。考虑与七氟烷的吸入时间为5-10min，已到达肺泡与脑内浓度平衡有关，我们在研究中亦采用七氟烷的吸入时间为10min，所得结果与研究报道一致。
舒芬太尼为阿片受体激动剂，具有特异性，呼吸循环抑制作用较轻而镇痛作用较强，可避免刺激迷走神经而导致的心跳骤停，因其对咽喉及气道的神经反射有明显的抑制作用，还对硬气管导管插入气道导致的应激反应有明显的抑制作用。舒芬太尼镇痛作用强，麻醉苏醒期间较少发生躁动，术后自主呼吸恢复快，术后镇痛时间较长，在小儿手术中应用越来越广，但单独使用大剂量的舒芬可能带来其不良反应，最为显著即为呼吸抑制，与镇静药物合用时一过性呼吸暂停，呼吸抑制发生率更高，且与舒芬太尼的使用剂量呈正相关，随着舒芬太尼剂量的增加，呼吸抑制时间明显延[6]长。我们的研究结果同报道一致。这也提示我们对于需要保留自主呼吸的手术患儿，在使用七氟烷吸入复合舒芬太尼镇痛时，喉罩插入后可能会有明显的呼吸暂停，需注意进行人工通道保证供氧。综合所述，七氟烷吸入复合0.2ug/Kg舒芬太尼诱导能提供很好的喉罩插入条件，并能维持血流动力学稳定呼吸抑制作用更少，无明显不良反应，可为临床使用喉罩置入的患儿麻醉提供参考。
参考文献
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[4]Yazbeck-Karam V G，Aouad M T，Baraka A S，Layngeal mask airway for ventilation during diagnostic and interventional figreoptic bronchoscopy in children [J]. Paediatr Anesthesiology，2003，99（5）：1055-1058.
[5]袁开明 李军 叶莉莎，等.小儿喉罩置人时七氟烷和丙泊酚的合适浓度及选择[J].实用医学杂志2009,25（19）：3243-3245.
[6]马丽，贾有海.小剂量舒芬太尼复合丙泊酚对小儿喉罩插入条件及心血管反应的影响[J].临床麻醉学杂志2013，29（4）：339-341.
论文作者:张春艳
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/19
标签：呼吸论文; 患儿论文; 诱导论文; 氟烷论文; 小儿论文; 三组论文; 全麻论文; 《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期论文;