江苏省中医院 江苏南京 210029
【摘 要】目的：探讨应用品管圈（QCC）的方法，提高神经内科护理记录的书写正确率。方法：病区成立品管圈（QCC）小组，对神经内科护理记录书写的正确率进行现状调查、目标设定、原因分析、效果确认等。结果：神经内科护理记录书写缺陷由活动前的40份降低至9份，护理记录正确率由实施前的51.2%升至89%。结论：通过QCC活动，提升了神经内科护理记录书写的正确率，保障了护理安全和护理质量。
【关键词】医疗品管圈； 神经内科；护理记录；书写正确率；
【中图分类号】R472.2 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）8-0457-02
品管圈（QCC）是英文Quality Control Circles的缩写，是指在同一工作场所，工作性质相近或相关的基层人员组圈，针对所选定之部门内部的问题，以自动自发的精神，结合群体智慧,通过团队力量，运用各种品管手法,使成员感受到参与感、 满足感、 成就感，并达到质量管理持续提高的途径。我科自2014年1月开始，成立了名为“ 齿轮圈”品管圈小组，将QCC运用于临床护理管理中。根据专科特点，以提高神经内科护理记录书写正确率为目的，经过近10个月的努力，护理记录书写的正确率得到了明显的提高，取得了预期的效果，现将具体做法与体会介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：我科于2014年1月成立QCC小组，圈名为齿轮圈，由病区10名护士组成，10名成员又进行了组内投票选出了圈长，护士长担任辅导员的工作，每位成员也明确了自己在圈内的职位和分工安排，遵循PDCA循环开展活动。
1.2 实施方法：（1）QCC理论学习：在圈长的带领下，采用自主学习与科内辅导讲座相结合的方式对本科护士进行QCC理论培训，使圈员们掌握QCC的工作方法，即PDCA的工作流程。（2）选题方法：根据本病区的专科特点，针对存在和需要解决的问题进行讨论，共提出4个备选主题，以评价法进行主题评价，10人均参与评选，根据问题的可行性、迫切性、上级政策、圈能力4个方面。采用5，3，1打分标准选定主题，最终“提高神经内科护理记录书写正确率”以总分173分排名第一，被选定为本次QCC活动的主题。（3）活动计划拟定：在主题选定后，圈员们预估各步骤所需时间，及时制定了活动计划甘特图，将每个步骤进行人员分工及时间分配，确定了活动日程安排。（4）现状调查及目标设定：
2014年3月-2014年4月随机抽查我科护理记录共82份，按照卫生部、国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》和我院制定的《江苏省中医病历书写规范手册》的规范要求对护理记录进行对照检查，并建立了“护理记录书写缺陷登记本”，分类统计存在问题，归纳分析相关数据。调查结果显示：有42份护理记录书写符合规范，正确率为51.2%，40份存在不同的书写问题，包括：①未体现神经内科专科特点；②专科用药和专科检查记录不及时；③神经内科各类评估量表运用较少；④病情反馈不及时；⑤没有病情观察内容；⑥危重病人有病情变化护理记录没有体现；⑦护理记录不完整；⑧护理记录不准确；⑨缺乏中医特色，前3项问题合计28份，占70%，故将其作为本次QCC活动的改善重点，具体见图1。目标设定：根据 QCC 常用目标设定原则：目标值=现状值－改善值（现状值×改善重点×圈能力）[1]，故本次QCC活动的目标值=28－（28×70%×80%）≈12。（5）原因分析：全体圈员参与分析、讨论，采用脑力激荡的方法找出问题产生的原因并分析。（6）解析、确定真因：通过特性要因图（鱼骨图）分析找出神经内科护理记录书写正确率低的真因：护士责任心不强、护士法律观念淡薄、护士业务不熟、制度落实不到位、管理不到位、医护沟通少、带教不到位、床护比不合适。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆（7）制定对策与实施方法：圈员们通过头脑风暴针对真因进行积极讨论，设计了专门的数据收集表，有项目小组成员分工负责，调查拟定相关改进措施。 ①护士责任心不强的改进：全体护士明确工作职责，从思想上重视护理记录书写，在每次培训后组织护士对所学知识进行考核，对于考核不合格的人员再次进行培训，直至其达标，确保人人知晓，人人掌握。②护士法律观念淡薄的改进：增加法律法规培训，组织全体护士包括护生学习法律法规，明确书写要求，指导护士在护理工作中用法律规范自己的行为，培养实事求是、科学严谨的工作作风，使护士认识到护理记录是重要的法律依据，从而提高自我保护意识，重视护理记录书写，减少缺陷发生率，确保每条护理记录的客观、真实、连续、完整、正确，从源头上保障护理安全；③护士业务不熟：对护士加强基础知识和专科知识的培训与学习，如意识的判断、肌力分级、瞳孔的观察、GCS评分、专科常用量表评分等，以提升护士的业务素质和水平；神经内科的护理记录书写有一定的特殊性，尤其是神志、瞳孔、肌力的观察，鼓励护士将理论与实践相结合，对病区常见病的观察要点、并发症及相应的处理措施时刻牢记于心，以增强病情观察、判断能力以及处理能力；所有护士需严格执行分级护理制度，掌握各类药物的作用、用法及注意事项，饮食相关知识，特殊检查的注意事项，病区常见疾病的健康教育内容和中医特色的康复指导，向病人及家属提供符合病人个体情况的健康教育；定期开展竞赛，大力支持参加自学、函授等在职的学习，鼓励护士参加学术交流会和进修深造，增强护士的自学能力，提高业务能力。④制度落实不到位的改进：培训护理记录书写规范，《电子病历基本规范（试行）》、《电子病历书写规范》、神经内科专科知识、意识判断、GCS评分、肌力分级、瞳孔的观察、常见量表的评估及使用等。⑤管理不到位的改进：改变终末质控的形式为动态过程的监控，实施岗位责任制，职责明确到人；在病区内部成立护理记录质控小组、设立护理记录质控专员，建立责任护士--质控专员--护士长三级质控体系。责任护士每日自查，质控专员每周抽查，全程把关监督，护士长每月抽查；新入院、危重疑难、特殊治疗的患者列为重点对象，质控员和护士长一旦发现的问题要及时与当时人进行沟通，督促其纠正；质控专员和护士长将每次检查所存在问题记录在“护理记录书写缺陷登记本”上，每月病区内召开护理记录质量控制总结会议，以PPT的方式进行点评讲解，鼓励全体护士发言，加强管理和落实，以保证护理记录书写的正确率和科学性；书写错误率较多的护士由质控专员进行个别辅导，护士书写护理记录的缺陷频次与其月绩效考核直接挂钩，奖罚分明，以充分调动护士工作的积极性，提升护理记录书写正确率；根据神经内科专科特点，制定神经内科护理记录书写要素标准，并将其标准化病区内制定护理记录书写培训计划，将护理记录培训纳入岗前培训之中。⑥医护沟通少的改进：加强与医生之间的有效沟通，避免医护记录不相符，共同规范书写，做到医护记录互补统一。⑦带教不到位的改进：带教老师对于护生无论何时、何地、何人，一定要贯彻“放手不放眼”的带教原则，以保证护理记录记录的准确性。⑧床护比不合适的改进：根据护理工作量，分层次管理，按需弹性排班，优化工作流程，避免因回顾性记录而造成护理记录不及时、多做少记或做而不记。
表1：活动前护理记录书写缺陷情况
原因缺陷份数百分比（%）
未体现神经内科专科特色1230
病情反馈不及时1025
没有病情观察内容615
护理记录不完整512.5
护理记录不准确410
缺乏中医特色37.5
2 结果
2.1 有形成果：
2.1.1本次QCC活动在提高神经内科护理记录书写正确率上去的了明显的成果。统计2014年8月-9月护理记录82份，检查并记录每份护理记录缺陷情况，其中有73份护理记录书写符合规范，9份存在书写缺陷，正确率为89%（具体见图2），目标达成率=（改善前-改善后）/（目标值-改善前）×100%；进步率=（改善前-改善后）/改善前×100%。护理记录书写缺陷由活动前的40份降低至9份，目标达成率110.7%，进步率77.5%。
2.1.2根据神经内科专科特点，制定神经内科护理记录书写要素标准，包括：①危急值记录；②安全护理记录；③实施侵入性护理技术记录；④健康教育记录；⑤专科护理要求；⑥各类表单记录；⑦中医记录。
2.2 无形成果 全体圈员对QCC手法运用、团队精神、专业知识、活动信心、沟通协调、责任荣誉6 项进行自我评分。每项每人最高10 分，最低 1分，计算总分及平均分，结果圈员们在6个方面均得到了一定程度的提升。
表2 活动后护理记录书写缺陷情况
原因缺陷份数百分比（%）
未体现神经内科专科特色444.4
病情反馈不及时111.1
没有病情观察内容222.2
护理记录不完整111.1
护理记录不准确111.1
缺乏中医特色00
3 讨论
3.1品管圈活动能提高了神经内科护理记录书写正确率，保障了医疗护理安全与质量 实施品管圈活动后，护理记录正确率由实施前的51.2%升至89%，说明将品管圈活动运用到神经内科护理记录书写中，能有效地提升书写的正确率。护理病情记录是住院患者医疗记录中的一个重要组成部分，对医院和患者有着重要的意义。此次QCC活动，我们先进行了现状调查，根据调查情况认真分析原因，制定落实相应的整改措施，护士们能严格按照《电子病历书写规范》要求，准确及时记录所做的、所看到的、所听到的，有助于为病人提供优质、高效、安全的护理。
3.2品管圈活动提高了护士的工作能力，有利于护理人员成长 自QCC活动开展以来，每位圈员在活动中都有所获，大家从之前的知之甚少到渐渐知晓、熟悉、掌握了柏拉图、甘特图、雷达图的绘制和使用。不仅如此，圈员们发现问题、思考问题、解决问题的能力；业务素质和科研思维能力都明显提升，她们还学会了使用品管工具来解决护理工作中遇到的问题，运用统计方法和图表对问题进行有效地分析。
通过本次QCC活动的开展，不仅增强了圈员的责任心和工作积极性，更提高了护士的质量管理意识与安全意识、激发了大家的工作热情和责任心、汇聚了团队精神并带来工作满足感，而且能够有效地提高护理记录书写的正确率，有利于提高临床护理质量 [2-4]。QCC又是以PDCA管理循环为基础，它既保障了护理安全，又促进护理质量持续改进，值得临床进一步推广。
参考文献：
[1]吴艳丽，顿德眉，吴香花. 品管圈活动提高ICU护理记录单书写质量 [J]. 护理学杂志，2014 ，1（29）：57-58.
[2]王颖雯，沈国妹，孔梅婧，等. 品管圈活动降低儿科血液肿瘤病房响铃频次 [J]. 护理学杂志，2013 ，28 （23）：49-50.
[3]倪栋梅.“品管圈”活动在健康教育质量改进中的应用效果探讨 [J]. 护理实践与研究：上半月版，2012 ，9（1）： 97-98.
[4]梁铭会，刘庭芳，董四平. 品管圈在医疗质量持续改进中的应用研究 [J]. 中国医院管理，2012 ，32（2）：37-39
论文作者:陈丽芳,武秋娣,王玲
论文发表刊物:《中医学报》2015年8月
论文发表时间:2015/12/10
标签：护士论文; 正确率论文; 神经内科论文; 品管论文; 专科论文; 缺陷论文; 病情论文; 《中医学报》2015年8月论文;