42例恶性胆管梗阻并化脓性胆管炎患者ERCP鼻胆管引流术诊治分析论文_郝艳萍韩靓沈志平王建华

郝艳萍韩靓沈志平王建华

盐城市第一人民医院江苏盐城221000

【摘要】

目的：探讨恶性胆管梗阻并化脓性胆管炎患者的ERCP鼻胆管引流术诊治疗效。方法：回顾性分析42例患者的临床资料，经积极抗休克、抗感染等治疗后均成功接受ERCP鼻胆管引流术，对术前术后相关指标进行回顾及分析。结果：术后一周白细胞、胆红素及转氨酶水平较术前均明显下降，大部分患者症状明显缓解。术后并发急性胰腺炎3例(714%)，电解质紊乱6例(143%)，并发消化道出血1例（238%）。42例接受为期6个月的随访，其中死亡7例(167%)。结论： ERCP及其相关治疗手段能够减轻黄疸，缓解胆管炎症状，提高生活质量，延长生存期，是姑息性治疗恶性梗阻性黄疸并胆管炎的重要方法。

【关键词】经内镜逆行胰胆管造影；恶性胆管梗阻；化脓性胆管炎；内镜下鼻胆管引流术

【中图分类号】R5757

【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12020102

恶性胆管梗阻容易引发胆管炎，发生率在 8％～19％，其中壶腹癌的发生率最高。研究发现，肿瘤破坏了壶腹部的结构和功能，胆道内导管压力明显增高，增加了胆血反流和内毒素血症，容易并发化脓性胆管炎［1］。随着经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)技术的广泛应用，其在恶性胆管梗阻并化脓性胆管炎的诊断和治疗中的价值受到人们的关注［2］。我院自2008年01月至2013年06月采用ERCP及其相关治疗手段诊治恶性胆管梗阻并化脓性胆管炎患者42例，取得良好的临床疗效，现回顾性分析如下。

1资料和方法

11对象：恶性胆管梗阻患者42例，男性3l例，女性11例，年龄4587岁，平均年龄 705岁。胆管癌20例，胰头癌12例，肝癌侵犯胆管3例，壶腹癌7例， 42例患者均有中至重度黄疸，血清总胆红素788~3869μmoll／L，平均(2234）μmoll／L；直接胆红素5503~20015μmoll／L，平均(1248）μmoll／L。所有患者出现不同程度的腹痛、寒战高热和黄疸，即夏柯征三联征(Charcot)， 以及病情发展又出现低血压和中枢神经系统抑制，符合AOSC诊断标准。其所有患者在ERCP术前均进行B超、CT或磁共振胰胆管造影(MRCP)等影像学检查，明确胆管扩张范围及梗阻部位。

12方法

121患者入院后均行血常规、凝血常规、生化及影像学等检查，给予扩充血容量、抗休克、纠正水、电解质失衡、给予足量抗生素。

122使用仪器为Olympus TJF 240型纤维十二指肠镜及其相关 配件，造影剂为30％泛影葡胺。ERCP操作按照李兆申主编的《ERCP基本技术与临床应用》进行［3］。根据治疗需要，选择性行内镜下乳头括约肌切开、内镜下鼻胆管引流。引流出脓性胆汁，留取引流胆汁标本送检细菌培养。固定引流管及外接负压吸引器。术后继续给予抗感染、抗休克保肝等对症治疗，定期冲洗引流管，保持引流管通畅，根据患者病情及意愿待病情稳定后行胆道支架置入术或外科手术。

123观测患者术后发热、腹痛、呕吐、呕血黑便、血压、腹部压痛等临床症状体征。术后12小时查血常规及淀粉酶，术后一周复查肝功能。术后进行为期6个月随访。

13统计学处理：计数资料以百分比表示，计量资料以均数±标准差(X±s）表示，采用SPSS 15．0统计软件，治疗前后比较采用配对t检验，P<0．05表示有显著性差异。

2结果

21ERCP术前、术后l周血常规、胆红素、转氨酶改善情况比较，WBC、TBIL、DBIL和ALT水平较术前均显著下降(P<0．05)。

22所有患者均成功行ERCP置人鼻胆管，术中未发生大出血、肠穿孔、死亡等严重并发症。40例患者术后寒战高热、精神症状等缓解，血压正常，体温 48 h后恢复正常,2例术后仍有高热寒战，经持续引流及胆汁培养结果选用敏感抗生素后一周内体温正常。3例发生术后胰腺炎，经对症治疗后好转。6例并发电解质紊乱，1例并发消化道出血。30例病情稳定后半月内行ERCP胆管支架置入术,7例行外科根治性手术。共有34例接受为期6个月的随访，发现死亡7例，其中支架置入术后4例， 鼻胆管引流1例，外科手术2例。

表1ERCP术前、术后l周血常规、胆红素、转氨酶改善情况比较

3讨论

急性梗阻性化脓性胆管炎是由各种原因引起的急性化脓性胆道感染，具有起病急、合并症多、死亡率高等特点，常合并多器官功能的损害，及时、有效的胆道引流是重要的治疗方法。研究发现，肿瘤破坏了壶腹部的结构和功能，使肠道中的细菌通过壶腹反流引发胆管炎。是急性胆道疾病中病死率最高的疾病，解除胆管梗阻是治疗的基本措施.

　外科急诊手术是胆管切开减压、引流，由于患者均患有恶性疾病，手术根治机会小，且紧急情况下手术风险性较大、感染几率高、病死率高。近年来有学者通过ERCP治疗化脓性胆管炎及恶性梗阻性黄疸均取得了良好的疗效［46］，我院行ERCP术大部分患者术后24 h内临床症状不同程度改善。术后予抗感染、抗休克、保肝等对症治 疗可使风险较大的急诊手术变为风险较小的择期手术。术后l周血常规、肝功及胆红素逐渐下降。术后并发症经积极治疗后均未发生严重后果，死亡率较低。

　总之，ERCP胆道引流具有创伤小、安全、手术时间短、并发症少等优势，可迅速减轻恶性胆管梗阻并化脓性胆管炎患者临床状态，减轻患者的痛苦，避免急诊开腹带来的风险，为择期手术创造条件，降低死亡率［7］，是恶性胆管梗阻并化脓性胆管炎重要的急诊姑息性治疗方法，值得临床推广应用。

参考文献

［1］廖泉，赵玉沛.恶性梗阻性黄疸伴急性化脓性胆管炎处理方式的选择［J］.中华肝胆外科杂志 2006,12(11): 725726

［2］杨尹默庄岩关于恶性梗阻性黄疸伴急性化脓性胆管炎一期行胰十二指肠切除术的可行性分析的探讨［J］.中华肝胆外科杂志 2006,12(11): 724725

［3］李兆申，许国铭．ERCP基本技术与临床应用［M］．济南：山东科学技术出版社，2001：97—98．

［4］范震,张啸,张筱凤.ERCP 治疗急性梗阻性化脓性胆管炎58 例分析［J］.中华消化内镜杂志,2010,27(7):368370

［5］王小鹏，蔡逢春，令狐恩强，等．急性梗阻化脓性胆管炎的早期内镜介入与外科手术治疗的比较［J］．世界华人消化杂志，2012，20(10)：866869．

［6］黄跃，蒋义贵．胆道支架置人术姑息性治疗恶性梗阻性黄疸［J］．中国医药指南，2010，8(16)：121—122．

［7］徐周纬，方茂勇，刘雷，等．重症急性胆管炎诊治的研究进展［J］．中国普通外科杂志，2011，20(3)：293294．

论文作者:郝艳萍韩靓沈志平王建华

论文发表刊物:《中医学报》2013年12月第28卷供稿

论文发表时间:2014-3-26

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