政府主导 供需双补 动态平衡走中国特色的医疗卫生事业发展之路——关于新时期卫生改革与发展的再思考，本文主要内容关键词为：动态平衡论文,之路论文,供需论文,医疗卫生论文,新时期论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
1 坚持政府主导医疗卫生服务市场
一个时期以来，如何解决“看病难、看病贵”、医患关系紧张等问题，进一步明确卫生改革与发展方向，完善卫生改革与发展政策，已成为社会舆论讨论的热点问题之一，也是公共政策制定领域的重点问题之一[1]。
1.1 现状分析
新中国成立以来，我国的卫生服务体系建设始终坚持以政府主导。虽然经过20多年来的卫生改革，对公立医疗卫生机构内部补偿运行机制进行了大幅度调整，但政府主导提供医疗卫生服务的基本格局并没有发生本质变化。应该肯定地说，在政府主导下建立的覆盖全国城乡的医疗卫生服务体系已经基本形成，并且在保障人民健康的伟大事业中取得了令世人瞩目的成就。我们并不否认，当前医疗卫生服务供、求关系中仍然存在不少亟待解决的矛盾和问题。尤其是近几年以来，“看病难、看病贵”以及医患关系紧张的社会反响越来越大。关键在于我们要客观地研究分析这些问题产生的原因，从而理清思路，明确改革发展方向，制定积极有效的政策措施，有针对性的加以解决。
1.2 主要问题
总结回顾多年来卫生改革走过的路程，分析当前医疗卫生服务需求中的主要矛盾，就不难发现，近几年逐步突显出来的两个方面的问题：
第一个方面的问题是，按照政府逐步从医疗服务市场退出的改革路径，医疗服务市场化程度的不断提高，医疗机构基本形成了以追求最大经济收益为目标的运行机制[2]。
随着财政对公立医疗机构投入比例的逐年降低，医院普遍实行院、科两级经济承包责任制。医院自主决定分配政策，逐级实行经济指标管理，以经济上的创收能力决定个人待遇。医疗机构积极千方百计扩大规模、引进大型高端检查治疗设备。商业贿赂渗透到了医院的基建、药品及材料采购、设备购置等的各个领域。药品回扣、检查提成以及大量应用具有高差价率的药品与材料，广泛开展经济收益高的检查、治疗项目等等，已经在医疗系统普遍存在。医疗机构追求最大经济收益的直接后果是：医疗价格飞涨。虽经政府采用行政手段反复干预，但仍然不断创造医疗费用增长的新高。医疗差错、事故频发，医患之间信任危机，医疗纠纷涌现。“天价医疗费事件”、“医生被打事件”以及“医闹事件”等前所未有的新闻频频见诸报端。医患关系出现了新中国成立以来从未有过的紧张局面。
第二个方面问题是，现行医疗保障制度难以适应医疗服务供需形势出现的显著变化。
现行的分别覆盖不同人群的几种医疗保障制度并行，管理操作程序繁杂、运行成本巨大但实际效能低下；“低水平、广覆盖”的制度设计，筹资水平低、保障水平低，难以适应实际保障需求；不同人群实行不同制度，另有大量人群尚无医疗保障制度覆盖，难以体现社会公平与公正；现行各种制度均难以支撑快速增长的医疗费用，进而使得医疗保障制度自身改革进程举步维艰。由于一方面是不断增长的医疗费用，一方面又缺乏有效的医疗保障制度保护，社会上“看病难、看不起病”的呼声四起。尤其是社会困难群体中，有病不治和“因病致贫、因病返贫”的现象时有发生。
在以上两方面问题突显的形势下，卫生改革之路如何走？我们可以试想，如果政府继续从医疗服务提供领域退出，医疗服务全部市场化，所有医疗机构均按照以追求最大经济收益为目标的企业模式来运行。再按照某些学者的主张，政府将提供医疗服务的费用交给“第三方”（社会商业保险），为城乡居民购买医疗服务。很难想象具有十几亿人口的泱泱大国，在供需双方信息不对称的医疗卫生保障领域会出现什么局面。
1.3 坚持政府主导的具体内容
我们主张坚持政府主导，就是要体现政府在提供公共服务方面责任的回归[3]。一是要由政府主导建立并不断完善公共卫生和基本医疗服务体系，不断满足全体国民的公共卫生和基本医疗服务需求。二是要由政府主导设计、制定适用于覆盖城乡全体居民的基本医疗保障制度体系。加快现行医疗保障制度的改革步伐，逐步实现覆盖全国城乡的统一基本医疗保障制度模式。当前，坚持政府主导建设基本医疗服务体系和基本医疗保障制度体系，可以最大程度的降低我国医疗卫生改革风险，逐步实现原有医疗保障制度向新制度的平稳过渡。
笔者认为，国家要构建社会主义和谐社会，政府必须在建立社会主义市场经济体系的同时，注重建立并不断完善社会主义公共服务体系。而医疗卫生服务是社会公共服务体系的重要组成部分，医疗服务不能完全推向市场。“市场化”不能解决卫生改革发展中的所有问题，反而可能会大大增加改革风险。
1.4 坚持政府主导的必要的说明
1.4.1 坚持政府主导的基本医疗服务，并不否定发展社会力量办医的必要性，所有医疗机构都由政府举办。而是政府要在致力于构建适应基本医疗服务需求的医疗服务体系的同时，大力支持社会力量举办各种特色的医疗机构，鼓励他们为城乡居民提供基本医疗和具有特色的特需医疗服务。不断加大政策支持力度，逐步创造公立与私立医疗机构并存、和谐相处和公平竞争，共同提供医疗卫生服务的新局面。
1.4.2 坚持政府主导的基本医疗服务，并不是简单的回归计划经济，不按市场经济规律管理[4]。不是要实行全部公共卫生服务和基本医疗服务由政府买单。公立医疗机构仍然要实行医疗服务项目准成本收费的有偿服务，仍然要引入市场机制加强成本核算管理。制定并实行符合医疗卫生事业发展实际的补助、奖励政策，形成有效的激励机制，同样可以充分调动医疗机构和医务人员发展创新的积极性，促进医学科技事业的健康发展。
1.4.3 坚持政府主导的基本医疗保障制度，并不否定发展社会医疗保险的必要性。而是政府要在积极推进现行医疗保障制度改革和建立覆盖全国城乡的基本医疗保障制度的同时，大力支持社会力量举办各种形式的商业医疗保险。逐步形成以政府基本医疗保障制度为主体，多种商业保险做补充的医疗保障制度体系新局面。
1.4.4 坚持政府主导的基本医疗保障制度，并不意味着短期内就要实现统一的、覆盖全国城乡多数居民的基本医疗保障制度。而是要在加快现行医疗保障制度改革、加快城镇居民医疗保险制度试点的基础上，着眼于统一的基本医疗保障制度总体设计，并规划现行医疗保障制度向统一的医疗保障制度过渡的进程。
2 建立、健全卫生服务和医疗保障制度两个体系
建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生保障体系，是建设社会主义和谐社会的重要组成部分。其主要应包括两方面内容：其一是建立面向公民大众提供公共卫生和基本医疗服务的卫生服务体系；其二是建立符合中国国情的医疗保障制度体系。
2.1 建立卫生服务体系
到目前为止，我国包括提供公共卫生与基本医疗服务的卫生服务体系实际上已经基本形成。
以疾病预防控制、妇幼保健和精神卫生保健等为主要内容的公共卫生机构遍布城乡。尤其是防治非典战役以后的近几年，这些机构中的管理干部队伍和专业技术队伍建设不断加强，设备装备不断得到补充，公共卫生服务水平显著提高。公共卫生服务坚持政府主导，公共卫生机构坚持政府办、政府管。公共卫生服务的一部分项目实行政府免费提供，另一部分项目实行准成本收费的有偿服务。政府对公共卫生服务机构实行收支两条线管理的办法是完全可行的。公共卫生服务体系建设的主要任务是：随着财政收入的增长，不断增加政府投入。进一步健全与完善公共卫生服务体系，提高公共卫生管理水平和服务水平。
以城市二、三级医院（包括急救中心）、农村乡（镇）一级医院和近几年迅速发展的城、乡社区卫生服务网络，基本形成了我国较为完整的基本医疗服务体系。正在为广大城乡居民提供着不可或缺的基本医疗服务。但是，我们要分析研究随着社会经济发展和疾病谱变化，医疗服务供、需关系中出现的一系列新的矛盾和问题。进而明确现阶段医疗服务体系建设的主要任务：一是要深入实施区域卫生规划，合理调整现有公立医疗机构规模、数量与布局，同时积极鼓励社会力量兴办卫生事业、举办医疗机构。逐步形成以公立、非营利性医疗机构为提供基本医疗服务的主体，以社会创办的营利性医疗机构为提供特需医疗服务主体的格局。二是要在进一步明确管理体制的基础上彻底转变公立医疗机构运行机制。政府主导提供的所有基本医疗服务项目，继续实行准成本收费的有偿服务。政府加大对公立医疗机构日常运行经费的保障力度。医疗机构建立以工作数量和服务质量为主要指标的管理体系。彻底改变医疗机构完全自主决定分配、单纯追求经济效益的现状。加强政府主管部门对公立医疗机构的管理，实行以服务工作量和服务质量为主要考核、评价指标的管理制度。合理确定医疗机构内部分配原则，彻底转变单纯以经济收益决定个人待遇的机制。政府根据主管部门对医疗机构的绩效评价结果，按年度给予补助和奖励，以最大限度地调动医疗机构和医务工作者的工作积极性。使其在积极完成医疗服务工作量，并不断追求服务质量的提高中得到应有的激励。三是要进一步加快城乡社区卫生服务体系建设。在城镇主要是进一步健全社区卫生服务网络，提高社区卫生管理与服务水平。在农村则要在原有乡村卫生体系建设的基础上，加快向农村社区卫生服务模式的转轨与变形，进一步适应广大农村居民卫生服务需求的变化。
2.2 建立基本医疗保障制度体系
医疗保障制度是国家社会保障制度的重要组成部分[4]。由于我国的医疗保障制度体系还远未形成，应着眼于一个由政府主导的、覆盖全国城乡居民的基本医疗保障制度总体设计。当前，一方面应加快现行机关干部公费医疗制度、城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度等医疗保障制度的改革步伐，大力推进城镇居民基本医疗保险试点。调整医疗费用分担比例、提高筹资水平，不断提高各种制度对基本医疗的保障水平。逐步实现由现行各种医疗保障制度向全国统一的基本医疗保障制度的平稳过渡。另一方面要积极鼓励与发展各种社会商业保险。最终实现以政府主导的覆盖全国城乡居民的基本医疗保障制度（包括政府医疗救助制度）为主体，以各种社会商业医疗保险作补充的医疗保障制度体系新格局。
3 政府应对基本医疗服务供、需双方实行双向补贴
政府对基本医疗服务供、需双方实行双向补贴，是指政府财政对医疗卫生的资金投入即投向基本医疗服务的提供方，同时又投向基本医疗服务的需求方。而不是只投向供方，由政府提供免费的基本医疗服务。也不是只投向需方，把基本医疗服务完全交给市场，由政府通过第三方（商业医疗保险），为居民购买基本医疗服务。在现阶段对基本医疗服务的供、需双方同时进行补贴，意味着政府即要承担提供基本医疗服务的责任，又要承担主导建立医疗保障制度体系的双重责任。
3.1 政府对基本医疗服务提供方的补贴（补供方）
即在坚持政府主导的前提下，政府财政要确实保证基本医疗服务体系的健全与完善，确保提供基本医疗服务的卫生机构正常有效运行[5]。
政府财政对提供基本医疗服务的公立医疗机构实行定向补贴，其中医疗机构的机构建设经费、大型设备购置经费实行专项补助，日常运行经费和人力资源经费按年度纳入预算安排。公立医疗机构实行准成本收费的有偿服务，凡明确已由政府财政投入的部分不再计入服务项目收费成本。要规范基本医疗服务收费标准，最大限度地降低基本医疗服务收费的随意性。有偿服务收入纳入政府财政预算管理，用于公立医疗机构经费补贴。
3.2 政府对基本医疗服务需求方的补贴（补需方）
政府财政逐步增加对医疗保障制度的支持力度，在基本医疗保障筹资体系中承担责任。
在现阶段应主要是政府财政经费用于现行医疗保障制度改革，推动城镇居民基本医疗保险试点工作。政府财政经费主要用于对参保人员的普遍补贴和困难人群的特定补贴。在基本医疗保障制度的改革与建设中，实现对基本医疗服务需求方的补贴。随着政府财政收入的增加，不断提高医疗保障筹资中的分担比例，推动统一的覆盖全体城乡居民的基本医疗保障制度建设，不断提高基本医疗保障水平。
4 政府应保持管理政策的动态平衡
由于影响医疗服务需求变化的因素众多，随着经济社会发展，生态环境、人口年龄结构以及人们生活行为方式等的变化都可以使疾病谱随之发生变化。随着医学科技的发展，人类征服疾病能力的不断增强，也会使医疗服务需求的水平和实际内容产生变化。所以，任何一个近乎完美的改革方案都不可能一成不变，卫生改革与发展过程将会始终伴随着管理政策的动态平衡调整过程。
基本医疗服务范围如何界定，以往的医疗保障制度改革实践证明是可以做到的。但这一范围必须是一个可以动态平衡调整的，并且应该是遵循卫生事业发展与经济社会发展相适应、服务提供与需求相适应的基本原则来进行调整。
政府主导的基本医疗服务体系建设，也应不断适应基本医疗服务需求的变化。按照机构的规模、功能、数量、布局与服务需求相适应的基本原则，制定实施区域卫生规划。调整原有医疗机构、建设新的医疗卫生服务机构。
基本医疗保障制度中的筹资分担比例、具体保障范围也不应该是一成不变的。也应该按照与基本医疗服务需求相适应、与社会经济发展水平相适应的原则，进行动态平衡调整。
我国幅员辽阔、人口众多，各个地区经济发展水平、地理气候条件、人们的生活行为习惯以及疾病流行规律等方面都存在着显著不同。因此，政府在提供基本医疗服务的内容、医疗保障程度上，均应根据各地区的实际情况来确定。所谓全国统一的基本医疗保障制度，主要应该是基本原则和基本形式上的统一。
总之，只要我们坚持以科学发展观统领卫生改革与发展的全局，坚持构建和谐社会的基本理念，大力推进社会公平与公正，坚持卫生事业发展与社会经济发展相适应、与人民卫生服务需求相适应的基本原则，走中国自己特色的卫生事业发展之路，就一定能开创出卫生改革与事业发展的崭新局面。
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