（江南大学附属医院（无锡市第四人民医院）；江苏无锡214000）
摘要：在建设发展医院的过程中最重要的环节就是加强病案管理，想要充分的开发利用病案，就需要对规范化的病案工作加大重视。目前在管理病案的具体归档、书写等过程中存在着不足，降低的病案管理的规范性，直接影响了病案质量。因此本文主要研究在促进病案质量提高的过程中规范化病案管理存在的不足，以及加强规范化病案管理的对策。
关键词：病案质量；病案管理；规范化
前言：在医疗机构的发展过程中，其重要的决策信息资源的来源就是病案，在医院建立规范化的管理制度下，极大的促进了病案管理质量、病案质量，同时规范化的病案管理对将有效的实现病案资源的共享目的，为医疗结构、社会提供更好的服务。
一、在促进病案质量提高的过程中规范化病案管理存在的不足
（一）缺乏规范化的病案回收制度
在医院的病案管理实际工作中，对于回收环节常常出现回收不及时、相关部门人员对病案采取忽视的态度，直接影响了规范化病案管理的效果。不规范的回收病案工作具体表现在：医疗社会保险部门在对病案费用进行审查时，对于审查产生的资料病案室难以及时的回收；医生和护士等医护人员缺乏深刻的病案回收认识，由于没有及时的写完病案等原因造成病案移交的不及时；在医疗纠纷、病人“意外死亡”等问题发生时，病案就会被封存、被家属抢夺。这些问题都会病案的回收加大了难度[1]。
（二）缺乏规范化的病案书写
由于每个科室对于病案的设置规格不同，具有大小不一的检查报告单等，使得统一装订、整理病案的难度加大，对病案的美观性也造成了影响，对长久保存案例也产生了不利的影响；部分科室存在混乱的出院病案，相应的规章不够完善，极易造成缺失病案内容问题；在书写病案时出现字迹潦草问题，就会加大病人复诊、查阅病案的难度，同时涂改也会影响病案管理；没有及时的做好手术记录、患者没有在输血同意书上签字等问题，都会对病案的质量产生不利影响。在病案中缺少一般项目，如缺少相关的护士签字等，或者是出院时间、疗效等项目的缺乏等，都会对病案的管理带来麻烦[2]。
（三）缺乏规范化的病案归档、病案保管
目前有些医院缺乏良好的病案库房环境，病案架处于潮湿、开放的状态，使得病案保存难以有效的做好防潮、防尘等防护工作，极易发生鼠咬、霉烂问题，从而损坏病案的完整性。另外管理病案的工作人员没有及时的回收病历，以及相关医护人员缺乏足够的按时归档病案意识，就会造成病案的归档、整理难以按时完成。
二、提高病案管理质量中规范化病案管理的有效对策
（一）规范病案管理的基础回收工作
在病案管理工作中回收病案是项重要的基础工作，同时在关节出现的问题也是最多的，因此为了有效的减少回收病案问题的发生，促进病案质量的提高。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆可以采取坚决不回收不完整的病历，并将病案回收质量作为各科室的成绩考核指标之一，从而引起相关医护人员的重视，对病案资料的完整性进行严格的把控，防止出现遗漏、缺项等工作。为及时的进行病案归档工作奠定良好基础[3]。
（二）规范病案管理的病案书写工作
为了保障病案质量开展规范化的病案管理工作，还可以需要做好病案的书写工作，对病案的书写健全质量监督机制，从而促进病案书写质量的提高。首先应当准确填写病历首页的基础项目信息。对病人资料的完整性和真实性提供保障。其次是准确的分类临床疾病，并详细的记录下临床诊断，促进临床医护人员诊疗疾病质量的提高。
由此可以看出对病案书写质量管理建立完善的监测机制具有重要作用，目前病案书写质量管理三级监控体系已被广泛应用到三甲医院中，极大的促进了病案书写质量的提高，该监控体系中的一级监控是对病案基本项目书写进行严格的监管，在病案基本信息书写记录过程中要求护士、临床医生协同合作共同完成、并互相监督；该监管体系的二级监控主要是对病案书写环节质量进行严格监管，在检查病案记录质量的时候需要科室质检人员、病区主治医师共同协作，及时的补充和更正检查中发现的不足；该监管体系的最后一级监管是三级监控，需要护理部、质控办、病案室质检组等部门相互配合，在逐项检查出院病历工作由病案室质检组完成，由科室来完成其检查出的问题。另外对病案质量还可以采取定期的检查评比活动，将其作为绩效考核指标之一，为临床工作人员加大病案书写的重视、完成高质量的书写工作发挥激励作用，另外还可以实现有效的监管控制病案质量管理的目的[4]。
（三）采用规范化的现代病案管理手段
广泛的管理内容、较大的病案数量、较多的病案信息种类加剧了病案管理人员的工作量，而传统的管理方法不利于病案管理质量、管理效率的提升。面对科学技术的不断发展，可以对现代化计算机技术进行广泛的应用，对病案的归档、保管、利用、整理等建立信息化的管理机制。并在医院内部建立病案管理的局域网，实现内部信息的共享，并为及时的回收病案资料提供保障。如病案管理人员对病案资料进行及时的整理，并将整理后完整的信息传输到内部局域网中，为相关医护人员的利用提供便利的渠道。另外需要注意的是在运用现代化管理技术的时候对病案管理人员的各方面要求都比较高，这就要求病案管理人员不但要掌握较高的专业知识和技能，还需要对信息化技术进行及时的学习，满足现代病案管理的需求。从而促进病案管理的规范化发展，促进病案质量的提高[5]。
总结：综上所述，通过对规范化的病案管理是提高病案质量的关键的研究，从中可以了解到在病案管理工作中存在回收不及时、书写不规范等问题影响了病案管理的规范化，从而影响了病案质量。于是提出及时回收档案、规范书写等对策，促进病案管理的规范化，从而提高病案质量。
参考文献：
[1]黎水容. 规范化病案管理在提高病案质量中的作用研究[J]. 中国现代药物应用,2014,04:258-259.
[2]车莉. 提高病案管理及病历书写质量的思考和实践[J]. 中国病案,2013,01:36-37.
[3]刘新. 实施精细化管理有效提高医院病案管理质量[J]. 现代妇女(下旬),2015,01:228.
[4]雷蕾,李璐. 规范化精益管理对病案管理质量的影响[J]. 齐齐哈尔医学院学报,2015,09:1346-1347.
[5]史晓燕,李睿. 病案质量培训是提高病案质量的关键之一[J]. 中国病案,2010,05:33-34.
论文作者:刘芳
论文发表刊物:《医师在线》2016年6月第12期
论文发表时间:2016/8/9
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