（江阴市人民医院呼吸内科；江苏江阴214400）
慢性阻塞性肺病（COPD）急性加重期患者,大多临床表现为咳嗽咳痰、喘息发热等[1][2],此疾病可导致患者肺功能进行性下降,对日常生活也形成了严重的干扰,提高了患者的死亡率。肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension，PAH)是COPD的重要合并症,COPD患者如果出现严重气流受限时可发生肺动脉高压,常伴有慢性低氧血症, COPD合并重度肺动脉高压时的平均肺动脉压＞35 mm Hg. 病情进展可出现右心负荷增大、右心功能不全、肺血流减少，进而引起一系列临床表现：患者严重胸闷气急，活动耐力明显下降，严重影响生活质量。本科室2018年4月收治1例慢阻肺急性加重合并重度肺动脉高压的患者，进过护士的精心护理，给患者制订了家庭呼吸锻炼计划，随访一年，患者现病情稳定，活动耐力增加，生活自理。现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
患者陈**，女性，66岁，因“反复咳嗽、咳痰、气喘30年，加重10天”收住入院，门诊心超示:重度肺动脉高压，入院诊断为:1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重；2.Ⅱ型呼吸衰竭；3.肺动脉高压；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病；5.心功能Ⅲ级；6.高血压病。入院后护理评估自理能力评分60分，中度依赖；跌倒/坠床评分20分，心功能3-4级，呼吸困难分级4级。入院后予急查血气分析示pH酸碱度，7.36，氧饱和度，95.0%，二氧化碳分压，77.0mmHg，氧分压，77.0mmHg，实际碳酸氢根，43.5mmol/L；遵医嘱予持续低流量吸氧：2L/min，心电监护仪监测生命体征，无创呼吸机持续辅助通气，抗感染、化痰、止咳、平喘、护胃、扩血管等对症治疗，按COPD护理常规护理；患者入院第四天复查血气示氧分压，109.0mmHg，二氧化碳分压，63.0mmHg；予调整间断无创呼吸机辅助呼吸，专业护士每日给予指导呼吸方式训练及呼吸肌耐力训练3次，每次训练10-15分钟；患者入院第七天查咳嗽咳痰较前好转，为阵发性连声咳白粘痰，量不多，胸闷气急较前缓解，无夜间阵发性呼吸困难,无下肢浮肿，呼吸困难分级3级，心功能3级，自理能力评分80分，予好转出院。给予延续性护理：指导患者在家每日进行呼吸肌功能锻炼，家庭氧疗等，随访1年，患者2019年4月查心超示：轻度肺动脉高压；活动耐力明显增加，自理能力评分95分，轻度依赖；心功能2-3级，呼吸困难分级2级。患者一年的呼吸肌功能锻炼显著控制了疾病的进展，减轻了患者的临床症状，提高了患者的生活质量。
2 护理体会
2.1 患者住院护理
2.1.1 保持呼吸道通畅 患者入院时呼吸困难分级4级，咳嗽咳痰，痰液呈2度黄粘痰，不易咳出；给予气溶胶雾化吸入剂氧气喷射性雾化治疗；协助拍背排痰，指导少量多次饮水，稀释痰液；指导深呼吸及有效咳嗽，咳出深部痰液；
2.1.2 合理氧疗 患者入院时血气分析示II型呼吸衰竭，给予持续低流量氧气吸入，2L/min，持续无创呼吸机辅助通气，IPAP:16mmHg，EPAP：4mmHg；入院第四天，二氧化碳分压明显下降，逐渐调整为无创呼吸机白天间断辅助通气，夜间持续；
2.1.3 病情监测：患者入院时气急明显，监护显示心率快，血氧饱和度低，嘴唇、甲床紫绀明显，尿量少，是呼吸衰竭合并心力衰竭的典型表现，必须密切关注患者心率、血压、血氧饱和度及尿量的变化，并做好记录，同时备好各种抢救药品、物品、仪器，以便发生异常及时抢救；定期监测血气分析，及时了解动脉血氧分压及二氧化碳分压的变化，配合医生及时调整治疗方案；
2.1.4 心理护理 慢性呼吸系统疾病因病程长，反复发作，且呈进行性变化，逐渐使患者丧失战胜疾病的信心，所以患者呈现抑郁状态，食欲低，配合治疗积极性差。护理人员应用亲切的语言安慰和鼓励患者，讲解疾病的相关知识，消除其紧张恐惧的心理，运用抢救成功的经历引起患者的共鸣，鼓励家属陪护；患者病情稳定后，和患者共同制定活动和饮食计划，让患者参与自我康复中，增强康复的信念。
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2.1.5 呼吸训练 在患者病情趋于稳定时，由经过培训的专业护士每日带领患者进行呼吸训练[3]：呼吸训练可改善COPD患者的呼吸肌功能，改善患者的呼吸困难的症状，提高患者的运动耐力及生命质量。呼吸训练临床上可分为呼吸方式训练和呼吸肌锻炼，主要目的是增强患者呼吸肌的肌力和耐力，优化胸腹运动形式，减轻过度充气，提高气体交换能力。
2.1.5.1呼吸方式训练是指导患者学习缩唇呼吸和腹式呼吸方法。缩唇呼吸：该方法是在呼气时将嘴唇缩成吹笛状将气体缓慢呼出；腹式呼吸：主要依靠膈肌收缩进行呼吸，患者把手放置腹部，呼吸时感受腹部的上下起伏。每天进行3次呼吸方式的训练，每次10-15min。研究显示[5]缩唇呼吸能显著减少患者的呼气末肺容积，从而减少肺部过度膨胀；腹式呼吸可纠正异常的胸壁运动，用腹式呼吸吸气可减少辅助吸气肌做功，减轻呼吸困难的感觉，增加膈肌收缩的有效性，改善通功能。另外还可以增加潮气量，降低呼吸频率并改善氧合功能。
2.1.5.2 吸气肌锻炼方法的主要要素包括呼吸的频率、 强度、 持续时间等。美国运动医学会（American Callege of Sports Medicins， ACSM） 指南建议吸气肌训练频率为 1～2 次/d， 每次持续 20～30 min， 3～5 d/周[4]。2012年国内学者顾为丽老师针对稳定期慢性阻塞性肺疾病患者设计的新的呼吸锻炼方法，即深快吸气（锻炼吸气肌肉）、缓慢呼气（延长呼气时间、降低呼气末肺容量）更容易使患者掌握，且符合COPD患者生理特点，适合长期应用。具体方法为：快吸：经鼻快速深吸气至肺总量位，并短暂维持，吸气时间为0.8~1秒；慢呼：放松缓慢呼气，呼气时间为3~4秒，每天3次，每次10-15min.根据患者耐受程度调整时间。
2.2患者出院护理
2.2.1 家庭氧疗护理 结合患者家庭氧气机的种类指导患者适合的氧气流量和吸氧方式，督促患者记录每日氧疗的时间及流量，以便对比观察；
2.2.2 持续呼吸锻炼 指导患者家属参与监督和记录患者每日呼吸锻炼的方法及时间，鼓励患者记录呼吸锻炼时存在的问题及症状改善情况，及时和医护人员沟通；
2.2.3 随访 专业护士定期电话随访，患者定期复诊，监测患者生活自理能力，运动耐力（6分钟步行实验）及各临床症状改善情况；
3.结果
患者2018.04入院前反复咳嗽咳痰气喘，生活自理能力下降（自理能力评分60分）；运动耐力下降（不能耐受六分钟步行实验）；心肺功能差（心功能3-4级，呼吸困难4级）抑郁状态；经过住院后护理人员对其个性化以及整体延续的护理，2019年4月患者住院复查，生活自理能力明显上升（自理能力评分95分）；运动耐力明显增加（6分钟步行实验3级）；心肺功能明显改善（心功能2-3级。呼吸困难2级），生活质量明显提高。
4.总结
慢性阻塞性肺疾病合并重度肺动脉高压时，小气道阻塞后出现气道陷闭导致肺泡过度充气 ，使功能残气量增加及吸气容积下降，进而出现劳力性呼吸困难和运动能力受限等右心衰竭的症状，严重影响患者生活质量，加速疾病进展。个性化的氧疗方案及呼吸训练可明显改善COPD合并肺心病患者的血液黏度,降低肺动脉压,减轻右心室负荷,值得临床推广应用[6].
参考文献
【1】 江桂林,孙晓敏,陈玲.临床护理路径在COPD急性加重期患者护理中的应用研究[J].西部中医药,2012;1(8):86~87
【2】 杨珍,丁续红,李雪英.慢性阻塞性肺病急性加重期应用肝素抗凝的循证治疗[J].中国医药导刊,2012;14(3):407~408,410
【3】 郭佳宝,朱毅.吸气肌训练的临床研究进展[J].中国康复医学杂志,
2014,29(9):888-892.
【4】 Kennedy WL. ACSM′ s guidelines for exercise testing and prescription[M]. Media PA Williamsg:Wilkins,1995:105-107.
【5】 顾为丽，陈荣昌.呼吸训练在慢性阻塞性肺疾病患者康复治疗中的应用[J].中华结核和呼吸杂志，2012,35(12):946-948.
【6】 俞烩，王晴，周建英. 慢性阻塞性肺疾病合并肺动脉高压的相关临床特点[J].国际呼吸杂志，2018,38(7):544-548
论文作者:陈香
论文发表刊物:《医师在线》2019年8月16期
论文发表时间:2019/11/26
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