新疆医科大学第一附属医院心脏中心起搏电生理科 830000
随着医疗卫生改革不断深入，全民医保政策的实行，现行临床典型病例缺乏、医疗环境中医患关系紧张，这些均足以导致医学生不能也不敢在临床学习过程中主动承担起主管医师的角色，导致医学生毕业之后缺乏动手能力和独立思考能力，无法完成独立诊疗的任务。这使得目前的医学教育在临床教学中暴露出一些难以克服的缺陷。SP为标准化病人（Standardized Patients，SP），指经过标准化、系统化培训后，能准确表现病人实际临床问题的人，在医学生培训中充当模拟病人的角色，可以在医学生培训问诊和查体方面模拟真实场景[1-3]。既往大多数院校均采取单一的教学模具完成学生实践培训，并未见有良好的效果。我中心对三年来心血管内科医学生的指导教学进行分析，为进一步提高医学生质量提出培训意见。
一、对象与方法
（一）对象
以2015年1月至10月，新疆医科大学临床内科学专业来我心脏中心轮转的113名硕士研究生为研究对象，随机分为实验组和对照组。其中实验组56人，男34 人，女22人；对照组57 人，男28 人，女29 人，两组学生入学考试成绩无显著差异。
（二）教学方法
两组见习课均为大学内科教研室同一组教师授课，采用同一个单一病种病例，均为4学时，两组教学均在内科学教研室实践操作基地进行，教学模具采用电子数字化音视频和电子模拟假人，其中包括心血管疾患异常体征的音视频。标准化病人为我大学教研室辅导老师，具有多年辅导经验，熟知心血管各类疾患的临床表现。实验组采用标准化病人+数字化教学模具操作平台授课（标准化病人2学时+教学模具2学时）；对照组采用传统的单一教学模具（4学时）。
（三）考核成绩评定
授课结束后，学生在病房随机抽取患者，参加实际操作技能考试。具体考试分为病例问诊技能考核、体格检查技能考核两部分。由带教老师打分；总分100分，问诊和体格检查两项分别占50分，其中每项分别包含病史采集（15分）、诊断依据（20分）、诊断结果（15分）和检查流程（15分）、异常体征识别（20分）、体检总结（15分）。最后由教研室教师汇总填入成绩单。
（四）教学效果评价
为评价本科室的教学效果，了解学生掌握教学内容的程度，培训结束后给每个学生均发放调查问卷，其中包含对此次教学的期望值、此次教学实际满意度、掌握内容的评价百分比。
（五）统计学方法
采用SPSS17.0 软件包进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较应用独立样本t 检验。双侧检验P <0.01 为差异有显著性。
二、结果
1. 两组学生体格检查考核成绩比较。实验组问诊成绩和体格检查成绩分别为：病史采集10±2.63分；诊断依据18±1.84分；诊断结果14±1.61分；检查流程10±2.34分；异常体征识别17±1.95分；体检总结14±2.94分。对照组问诊成绩和体格检查成绩分别为：病史采集11±1.65分；诊断依据12±1.03分；诊断结果11±2.26分；检查流程10±1.92分；异常体征识别10±2.30分；体检总结12±2.53分。实验组考核成绩总分与对照组比较（83±3.83分，69±3.05分）差异具有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表1（*与对照组比较，差异有统计学意义，P ＜ 0.05）。
表1 两组学生体格检查考核成绩比较
三、讨论
SP即标准化病人，由从事非医技工作的正常人或轻症患者，经过培训后，能准确表现患者临床症状、体征和（或）病史而接受临床检查者，目的在于恒定、逼真的复制真实临床情况，发挥扮演患者、充当评估者和教学指导者三种功能[4-5]。国外众多发达国家的医学院，均要求医学院建立标准化病人，且在医学生毕业前临床技能考核中发挥重要的作用[6-7]。而我国从1993年引进SP到现在已有23年，虽然SP的使用为现代临床医学的教学和评估开辟了新的路径，并取得了良好的效果。但SP毕竟不是真的患者，还不能模拟真正患者所具有的所有临床症状，尤其是异常的体征，具有难以模拟的客观部分。更何况现在SP的招募、培训以及工资支出等费用高，故尚未在国内大规模的推广[8]。而目前国内医学院校大多数技能考核仅是以数字化模具作为培训和考核的实践工具。
在本研究中，我们发现，采用国内常用的数字化教学模具虽然可以取得较好的成绩，技能考核平均成绩达到及格（69±3.05分），且学生满意度（期望值80±2.03分、实际满意度70±2.43分、自我评价71±2.69分）均尚可。但不如联合SP的效果，联合实验组的实践技能考核分值可达83±3.83分，与传统单一的数字化教学模具比较，两组差异有统计学意义（P<0.05）。说明不论是技能实践培养成效还是学生满意度，均以SP联合数字化教学模具效果最好。
当前心血管科研究生技能培训过程中，SP作用不可忽视。传统的数字化教学模具单调、枯燥，往往在数字化模具中学会的内容无法应用到实景操作中，但SP有代替实景操作的作用，内容灵活、生动形象，也便于学生理解和记忆，更重要的是解决了目前临床患者不愿意被作为“活体标本”用于教学的困境，减少医院教学的伦理风险[9]。当然，不可否认，心血管内科研究生的培养中，有重要的心肺查体内容，其中包括各种呼吸音、心音以及功能性杂音与器质性杂音（包括临床上不易见到的风心病、瓣膜狭窄或关闭不全的杂音）的听诊特点均以数字化教学模具更为清楚，而且标准化病人由于不能代表所有的病种，所以在异常体征的检查方面具有相应的缺陷[10]。这里数字化教学模具充当的重要作用是SP无法取代的。因此，两者虽各有利弊，但互相补充，缺一不可，利用SP和数字化教学模具相结合的教学模式来进行的实践培训体系，教学效果和学生的满意度均最佳，这应当被国内医学教学采纳，以期取得更好的教学效果。
总之，作为学生掌握临床技能的辅助手段，提高操作技能有助于及早适应临床，为培养临床思维能力打基础。通过我们的实践检验，推荐SP和数字化教学模具相结合的教学模式应用于心血管专业研究生的培养。
参考文献
1.Skalski JH, Elrashidi M, Reed DA, et al. Using?Standardized?Patients?to Teach Point-of-Care Ultrasound-Guided Physical Examination Skills to Internal Medicine Residents.J Grad Med Educ. 2015 Mar;7(1):95-7.
2.Blatt B,?Plack M,?Simmens S, et al. Do?Standardized?Patients?Have Concerns About Students Not Captured by Traditional Assessment Forms?Teach Learn Med.?2016 May 6:1-11.
3.Harari DY,?Macauley RC.The Effectiveness of?Standardized?Patient?Simulation?in Training Hospital Ethics Committees.J Clin Ethics.?2016 Spring;27(1):14-20.
4.Gligorov N, Sommer TM, Ballato EC, et al.Bridging the Gap between Knowledge and Skill: Integrating?Standardized?Patients?into Bioethics Education.Hastings Cent Rep. 2015 Sep-Oct;45(5):25-30.
5.Ham KL.Use of?Standardized?Patients?to Enhance?Simulation?of Medication Administration.Nurse Educ. 2016 Jul-Aug;41(4):166-8.
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8.袁慧.近20年我国SP应用的现状、困境及原因分析.山西中医.2016.32.（2）.60-62
9.钟玉杰，王敏，李勤.从10年文献回顾分析我国标准化病人教学的发展.中华护理杂志2009.44（3）.259-261
10.何晓峰，张存泰，刘文励等.电子标准化病人教学系统在诊断学教学中的应用.中国现代医学杂志.2006.16（1）.158-160
作者简介：芦颜美，女，汉族，医学博士，主治医师。2003年浙江大学本科毕业，2007年获得新疆医科大学心血管硕士学位。2015年获得心血管博士学位。主要从事心律失常的临床及基础研究，在国内外杂志共发表论文10余篇，其中SCI文章10篇。曾获中国心脏大会CHC青年研究者三等奖，优秀论文等，参与多项国家自然科学基金和自治区自然科学基金。主要研究方向为心律失常和心力衰竭等心血管疾患的基础和临床治疗。
论文作者:芦颜美,张玲,周贤惠,汤宝鹏*
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第9期
论文发表时间:2016/8/26
标签：模具论文; 实验组论文; 心血管论文; 体征论文; 病人论文; 成绩论文; 学生论文; 《中国医学人文》2016年第9期论文;