（解放军181医院神经内科；广西桂林 541002）
摘要：通过研究护理质量的内涵，过去质量管理模式存在的问题，我们需要怎样的质量管理模式，持续的质量管理改进的方法介绍，进一步改进和发展护理质量管理，为患者提供良好的护理技术和生活服务。为国家卫生事业的改革和发展，医学模式的转变做出努力和贡献。
关键词：护理；质量；改进
护理质量是护理工作为患者提供护理技术和生活服务的效果和程度，即护理效果的高低。护理工作的表现及服务效果的优劣程度，是护理过程中形成的客观表现，直接反映了护理工作的职业特色和工作内涵。随着国家卫生事业的改革和发展，医学模式的转变，人们实际需求和价值观念的变化，护理质量管理也面临着改革，如何持续改进和发展护理质量管理，成为了医院改革的重要一步。
1护理质量的基本内涵
护理质量主要由每个护士质量、每项工作质量、每个环节质量三方面构建而成。而影响护理质量的两大要素，①护理安全，②满意度。常见的护理安全问题主要包括识别、医嘱、药品、感染、跌倒五大类。在美国，每年有44000~98000人因为医疗疏失而死于医院内，比死于车祸、乳癌或AIDS的人还多[1]。2007年4月JCAHO制定了第一个《国家患者安全目标》：目标中对于五大安全问题做出了明确的指示。正如冰山理论中提到的：每一件严重的意外事件背后隐藏10件轻微的意外事件，存在30件未造成伤害的意外以及可能存在600件可能引发意外的异常事件。所以把护理安全问题防患于未然才是最基本，也是最切实有效的可行方法。护理质量的第二大要素是满意度，患者护理满意度是指患者所期望的理想护理和其实际接收到的护理之间相符合的程度，这是患者对护理服务评价的一个结果依据，患者是否满意已经成为衡量医院医疗护理服务质量的准绳[2]。一个医院护理质量的满意度不应该仅仅体现在患者满意上。医生满意、院长满意同时也是评价护理质量的重要指标。护理工作要做好，需要院方领导的重视以及全院各系统全科室的支持，而达到这些的前提是首先做好自身护理工作，从而得到大家的满意。
2过去的质量管理模式存在的问题
过去的一段时间，我们的护理质量管理模式一直是由护理部垂直于护士长，并未达到三级质控的要求，质量控制没有基层护士的参与；质量管理方式是由相对固定的质控检查人员为对护士工作过程作出评价，检查的内容也只局限于科室护理工作质量的日常检查，在这种不完善的质量控制管理模式下，存在着如下等等很多问题：
2.1护理质量目标管理的内容大部分是具体的技术指标，行为指标很少，导致了护士长和护士的眼睛只看着护理部检查标准，而不是患者。因为质量检查里的标准里根本就没有患者。
2.2护理质量管理中缺少集科学方法与操作性于一体的考核考评体系。使护士觉得检查时的考评与工作状态的相分离，造成有检查就好，没有检查就乱，护士常常是为应付检查而突击做准备工作的状态[3]。
2.3护理管理者在评定质控结果时常会带有命令和指责，护士会抱怨管理者的不理解，加上低效率的解决问题方式，以致于检查发现的问题长期低水平重复。
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2.4护士很听话，但不能或不愿主动思维和个性化解决问题。有令则行，有禁则止。惯性工作。
3我们需要怎样的质量管理模式
适应新时代的需求，我们需要建立更加高效可行的质量安全管理体系：前瞻性的护理质量安全管理体系（行政、业务查房、工作流程与指引、核心制度与工作日程的融合、病区质量分析资料、培训等），建立非惩罚性不良事件报告制度，质量分析，改进措施；成立护理质量管理委员会、各工作小组、临床护理三级控制。前瞻性护理质量管理理念是一种通过从文化、制度、思维、操作层面建立和创造条件和环境，使管理者终末式的监控行为转变为一线护士提供指导、指引、培训等的服务行为，规范护理行为，指导服务的同质性，尽量减少护理失误的一种管理模式。著名管理专家J.M.朱兰博士提出的质量管理三步曲，即质量建设、质量监察评价、持续质量改进。质量建设在于提升护士素质和订立质量标准：把高危因素的预防控制融于"质量标准"中落实。持续质量改进是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量控制管理理念，它已成为现代质量经验管理体制的精髓和全面质量管理的重要支柱之一。针对护理质量控制管理现存的问题，我们应做到如下几点：
3.1围绕护理质量三级结构，制定科学、可行、便于操作的指标体系和控制标准。以整体护理为中心，围绕基础质量、环节质量和终末质量，针对患者治疗、护理和服务的流程制定。各项指标的质量标准的制定有临床护士参与，将标准视为最低起点，提倡超越目前的观念。
3.2不断更新管理理念，成立护理质量管理委员会、各工作小组，切实有效做到三级质控，使护理管理更加科学化。强化护士在职培训，更新护理人员的知识，提高护理人员的思想素质，使护理质量管理从思想上、技能上得以保证。
3.3重视工作流程，质量控制检查不应以找出问题为重点，而应以评价工作问题提出反馈和改进建议为重点。
3.4临床一线护士通过参与制定质量标准和监督评价工作，不断增加质量意识，深刻理解自己工作的意义和要求，从而激发护士工作的主动性、创造性和积极性，不断提高工作质量。
4持续质量改进的方法介绍
根据医学模式的不断发展，在护理质量的持续改进中有很多先进的工具及方法。
4.1PDCA循环或称戴明循环，是管理血中的一个通用模型，由美国著名质量管理专家戴明提出，它是全面质量管理所应遵循的科学程序：P（plan）策划---包括方针和目标的确定以及活动计划的制定。D(do)实施---具体运作，实现计划中的内容。C（check）检查---总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题。A(action)处置---对检查的结果进行处理，对成功的经验加以肯定，并予以标准化；对于失败的教训也要总结，引起重现。PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。对于没有解决的问题，应提交给下一个PDCA循环中去解决。
4.2不良事件处理方法RAC法，这是一种回顾性不良事件分析工具，可以了解造成不良事件的过程及原因，并改善流程从而达到减少同类事件发生的目的，RAC的优势在于改变传统的只解决单一事件，治标不治本的缺陷，能够找出系统和流程中的风险和缺点，并采取正确的行动，分享经验，被同行参考，做到事前防范，预防同类不良事件的发生。
4.3QCC quality control circle中文译成"质量控制圈"或"品管圈"是同一工作单元或工作性质相关联的人员自动自发组织起来，通过科学运用各种工具手法，持续的进行效率提升、降低成本、提高产品质量等业务的小组。像这样由若干员工组成的质量改进或自我改进的小组被称为质量管理小组或QC小组。在护理质量管理中开展QCC活动，可倡导全员参与，使每位护士在质量改进中既是管理者也是实践者，通过营造正性文化，使更多护理人员参与护理质量的改进。
参考文献:
[1]美国管理协会，卢有杰、王泽勇译
[2]护理服务补救与病人满意度，张亚萍、曹力著
[3]护理质量及管理研究，谢莉、覃仕英
论文作者:刘利华
论文发表刊物:《医师在线》2016年8月第16期
论文发表时间:2016/10/26
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