高华 黄群英 范峻峰 何博 方伟 李文翥
（桂林市第二人民医院重症科 541000）
【摘要】目的 探讨重症医学科(ICU) 患者程序化镇静时使用不同镇静评分系统的临床效果。方法 选择2013年3-12月桂林市第二人民医院重症科行机械通气并需要镇静治疗的患者90例，随机分为Ramsay镇静评分系统程序化镇静组（A组），使用Riker镇静、躁动评分（SAS）程序化镇静组（B组），以及RASS镇静评分程序化镇静组（C组）3组，3组分别使用护士根据统一的方案对患者实行程序化镇静以达到理想的镇静目标，观察三组患者镇静时间、镇静深度、机械通气时间、ICU 住院时间、ICU 病死率，不良事件发生率（意外拔管、人机对抗、褥疮），谵妄发生率等指标。结果 A组、B组、C组患者镇静时间及理想镇静状态率差异均无统计学意义（P＞0.5）。C组患者发生过度镇静的比例较B 组和A (10%:20%：23.3%)明显较低，差异有统计学意义(P＜0.5)，C组及B组谵妄发生率较A组（10%：13.3%：26.6%）明显低，差异有统计学意义(P＜0.5)。三组组患者病死率、机械通气时间及住ICU时间差异无统计学意义。结论 不同的镇静评分系统均可以达到理想的镇静水平，RASS镇静评分系统分级更细更清晰，不易导致过度镇静及谵妄状态，有必要在ICU程序镇静方案中加以使用。
【关键词】 镇静评分 重症患者
【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）05-0069-02
镇静治疗在重症科广泛使用，可以有效的减少患者的焦虑，使病人得到充分的休息，减少机械通气患者的人机对抗。但是不适当的镇静也会带来延长上机时间，病人谵妄发生率增加等不良后果。所以近年来程序化镇静已经在重症科广泛使用。程序化镇静有利于患者达到理想镇静水平，并能缩短患者机械通气时间和ICU住院水平[1]。程序化镇静常使用Ramsay镇静评分系统，Riker镇静、躁动评分（SAS），以及RASS镇静评分。通过使用三种镇静评分系统对重症科患者执行程序化镇静方案进行随机研究，分析不同镇静评分系统对镇静的影响，为ICU患者镇静治疗选择更合理的方案。
1 资料与方法
1.1研究对象 选择2013年3-12月桂林市第二人民医院重症科行机械通气并需要镇静治疗的患者90例，排除标准：年龄＜18岁；妊娠或哺乳期；对任何一种镇静试验用药过敏；长期使用镇静药物；正在使用神经阻滞药物治疗；急性或慢性神经功能不全( 脑创伤 脑膜炎等) ；心肺复苏术后；48 h内可能死亡的严重疾病，曾经纳入研究的患者。75例患者男性50例，女性40例。入住ICU的疾病包括呼吸衰竭，MODS，重症胰腺炎，重症肺炎，心衰，创伤，外科术后，休克等疾病。镇静使用药物为咪达唑伦或丙泊芬，同时辅以芬太尼镇痛治疗。
1.2方法 将患者随机分为使用Ramsay镇静评分系统程序化镇静组（A组），使用Riker镇静、躁动评分（SAS）程序化镇静组（B组），以及RASS镇静评分程序化镇静组（C组）3组。参与研究的医护人员均能熟练掌握三项评分。镇静的启动和终止由医师决定。镇静效果的评判由专人定时评价。理想镇静水平为Ramsay评分3－4分，RASS评分-1—2分，Riker镇静、躁动评分（SAS）评分4-3分。镇静过度为Ramsay评分3—4分，RASS评分-1—2分，Riker镇静、躁动评分（SAS）评分2-1分，镇静不足为Ramsay评分1分，RASS评分+4— +1分，Riker镇静、躁动评分（SAS）评分7—5分。护士根据统一的方案对患者实行程序化镇静以达到理想的镇静目标。如果根据方案患者仍不能达到理想镇静目标，护士通知医生，负责医生根据患者情况调整使用其他镇静药物。记录患者姓名、性别、年龄、ICU主要诊断、入ICU 24 h 之内急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)等基线资料。观察三组患者镇静时间、镇静深度、机械通气时间、ICU 住院时间、ICU 病死率，不良事件发生率（意外拔管、人机对抗、褥疮），谵妄发生率等指标
1.3统计学方法 使用使用SPSS13.0 软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以数或比例表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者的基线资料 三组患者临床基本资料比较，差异均无统计学意义(表1)。
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表1 三组患者临床基本资料比较
年龄（岁）体重（kg）性别（男/女）APCHEⅡ
A组30例45.5±15.5 62.4±12.4 18/12 18.4±6.2
B组30例47.2±13.3 63.5±11.8 16/14 18.9±6.4
C组30例44.8±14.6 65.1±12.2 16/14 19.5±5.8
2.2 镇静效果比较 三组患者镇静时间A组[(3.24±1.1)d]，B组[3.15±1.05）d]，C组[(2.95±1.1）d]，C组时间最短，但三组相比较无统计学意义。处于理想镇静状态A组56.6%，B组53.3%,C组66.7%，C组最好，但三组比较无统计学意义。镇静过度A组23.3%,B组20%，C组10%，C组相较A组和B组比例较低，差异有统计学意义（P﹤0.5），A组和B组比例差异无统计学意义。不良事件发生率A组13.3%，B组16.6%，C组13.3%，三组比较差异无统计学意义。谵妄发生率A组26.6%,B组13.3%，C组10%，C组最低，C组，B组相较A组差异均有统计学意义，C组、B组比较差异无统计学意义。(表2)
表2 镇静效果比较
镇静时间（天）理想镇静状态（%）镇静过度（%）谵妄（%）
A组3.24±1.1 56.6% 23.3% 26.6%
B组3.15±1.0553.3% 20% 13.3%
C组2.95±1.166.7% 10% 10%
注:镇静过度C组较A组及B组p＜0.5，谵妄C组及B组较A组P＜0.5
2.3 临床疗效 病死率 A组10%，B组6.7%，C组10%，C组为高，三组比较差异无统计学意义，机械通气时间A组[(3.5±1.3)d]，B组[(3.6±1.4)d]，C组[(3.3±1.3)d]，三组差异无统计学意义，ICU 住院时间A组[(4.8±1.3)d]，B组[(5.0±1.4)d]，C组[(4.44±1.3)d]，三组间差异无统计学意义。
3 讨论
镇静治疗在ICU已经越来越被大家认识到非常重要，但不恰当的镇静会造成一些不好的后果或者增加不适经历[3]。程序化镇静可以及时发现重症患者镇静不足和镇静过度，更有利于患者达到理想的镇静水平[2]，但是程序化镇静使用不同的评分系统对危重患者的影响国内尚无深入研究。本实验中，在使用同样的的程序化镇静方案，但方案中通过不同的镇静评分达到理想的镇静水平。使用不同的的评分系统均可以达到理想的镇静水平，且无较大的差异。使用Ramsay评分和Riker镇静、躁动评分（SAS）较使用RASS镇静评分更容易造成镇静过度，且使用Ramsay评分较其他两组更易造成谵妄的发生。本研究中使用不同的镇静评分系统对降低患者病死率，缩短机械通气时间和住ICU的时间并无差别，说明不同镇静评分在达到预定镇静目标的情况下均可以获得较好的临床效果,可以通过加大样本量进一步研究，并可以增加观察指标如28天生存率，并发症发生率，住院费用等深入分析。
Ramsay评分和Riker镇静、躁动评分（SAS）在中华医学会重症医学分会的镇静指南中推荐使用。但是2012年美国危重病医学会（SCCM）镇静、镇痛及谵妄指南推荐使用RASS镇静评分和Riker镇静、躁动评分（SAS）评分来指导ICU病人的镇静[4]，通过比较三个评分系统Ramsay评分系统分为6项，分值1-6分，Riker镇静、躁动评分（SAS）评分系统7项，分值7-1分，RASS镇静评分系统为10项，分值+4—5分。具体分析Ramsay评分镇静部分5分，躁动部分1分，对评分的具体描述语言较含糊，易导致对镇静判断不准确；Riker镇静、躁动评分（SAS）评分躁动部分有3项，镇静部分有4项，对评分的具体描述较清晰；而RASS镇静评分系统为躁动部分4项，镇静部分6项，对评分的描述具体且清晰，尤其是镇静部分分级非常清晰，很容易为大家掌握，且不易造成判断不准确，所以有必要在ICU程序镇静方案中加以使用。
因本研究样本数较少，时间较短，观察的指标尚有不足，可在以后的临床工作中进一步研究。
参考文献
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[4] Juliana Barr, MD, FCCM, Gilles L. Fraser, PharmD, FCCM,et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit[J]. Critical Care Medicine 2013,41(1):263-306.
论文作者:高华,黄群英,范峻峰,何博,方伟,李文翥
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第5期供稿
论文发表时间:2014-5-5
标签：评分论文; 患者论文; 统计学论文; 时间论文; 重症论文; 意义论文; 差异论文; 《医药前沿》2014年第5期供稿论文;