刘国正
（山东省昌邑市人民医院普外二科 261300）
【摘要】目的 探讨腹腔镜探查+脱落细胞学检查在进展期胃癌的应用价值。方法 选取诊断为胃癌的进展期患者，术前CT、MRI、超声内镜等检查评估后，进行腹腔镜探查+脱落细胞学检查，对比其在浆膜浸润、淋巴结肿大、腹腔种植转移方面的检测结果。结果 腹腔镜探查联合脱落细胞学检查浸透浆膜检出率41.8%，高于术前评估的34.5%；腹腔镜探查、脱落细胞学检查发现腹腔种植转移分别为20%、27.3%。结论 腹腔镜探查联合脱落细胞学检查可提供准确的术前临床分期，具有重要的诊断价值。
【关键词】腹腔镜探查；脱落细胞学；进展期胃癌
胃癌是目前是我国最常见的消化系统恶性肿瘤，其预后与肿瘤分期关系密切[1]。腹腔内播散转移在三大转移途径中不可忽视，阳性则为M1期，目前术前常用的临床分期检查手段有CT、MRI及超声内镜检查[2]，虽可精确的发现肝脏、肺及淋巴结转移灶，但在腹膜及腹腔微小转移灶方面存在一定的局限性。本研究将腹腔镜探查联合脱落细胞学检查应用于进展期胃癌, 旨在探讨其在腹腔播散转移方面的应用价值。
1.材料与方法
1.1材料 选取2015年1月-2015年10月在昌邑市人民医院诊断为胃癌患者55例，其中男32例，女23例， 年龄31-74岁（平均年龄58.9±7.2岁），入组标准：（1）术前胃镜及病理活检证实为胃癌；（2）术前MRI、CT、超声内镜等检查证实为进展期胃癌，且无远处脏器转移；（3）术前未进行放化疗；（4）无手术禁忌症；（5）患者充分的知情同意进行腹腔镜探查+脱落细胞学检查。
1.2.方法 腹腔镜探查：所有患者全身麻醉后，取仰卧位,在脐上方行1cm切口,置入10mm Trocar,建立气腹并维持气腹压13mmHg左右，进入腹腔镜观测,另于平脐左、右锁骨中线处分别置入5 mm Trocar,置入操作钳进行探查和灌洗。
探查顺序:左右膈下→腹腔壁层腹膜→盆腔→结肠、小肠及系膜→肝脏、脾脏→切开胃结肠韧带→小网膜腔→胰腺→胃。
查内容: 有无腹水, 盆腹腔腹膜、肠系膜、大网膜、小网膜和Douglas腔有无转移灶, 肝表面有无转移, 胃周淋巴结是否肿大,胃浆膜面有无浸润, 胃壁是否僵硬，必要时以抓钳钳取可疑组织进行病理学检查。
肿瘤脱离细胞收集：植入tracor后，将500ml生理盐水经16号尿管注入肿瘤所在局部腹腔后，轻轻搅动冲洗液，10分钟后用吸引器吸至收集瓶中，甲醛固定。
脱落细胞学检查：细胞悬液静置1小时后，离心机以3000R/分离心，弃上清液，行涂片HE染色查找癌细胞。
2.结果 所有患者均完成腹腔镜探查+脱落细胞学检查，探查冲洗时间25-40min（平均31.2±3.8min），出血量5-10ml(平均7.1±2.1ml)。探查结果显示：腹腔镜探查发现胃癌浸润穿透浆膜层患者共发现23例（41.8%），高于影像学检查发现浸透浆膜的19例（34.5%）；腹腔镜探查发现淋巴结肿大者6例（10.9%），低于影像学发现的12例（21.8%）；腹腔镜探查发现腹腔种植转移者11例（20.0%），脱落细胞学检查发现腹腔种植转移15例（27.3%），高于腹腔镜探查结果。（见 表1）
表1 术前影像学评估、腹腔镜探查及脱落细胞学检查结果
3.讨论 研究证实，胃癌发生腹腔种植转移是不可忽视的重要转移途径，目前常用的影像学检查手段假阴性率高，容易造成漏诊，特别是腹腔微小转移灶，从而导致部分实际为IV期的患者直接接受了根治性手术，术后很快发生腹腔广泛转移、影响了整体疗效[3,4]，术前准确的临床分期对于指导患者接受规范化治疗意义重大。本研究发现：术前评估为II、III期进展期胃癌患者，仍有20%-27.3%发生了腹腔种植转移，按照《日本胃癌处理规约》进行了新辅助化疗以达到降期目的后再进行手术，提高了根治性手术效果，延长了生存期[5]，但对于淋巴结的术前临床N分期，CT、MRI、超声内镜等检查仍具有优势。
腹腔镜探查技术对患者机体应激等方面影响小、恢复快，且观测更直观、真阳性率高[6]。腹腔脱落细胞学检查的理论基础是：脱落癌细胞的存在及经典的“种子-土壤”学说，大致可分为三个阶段：一是癌细胞浸透浆膜层并脱落；二是脱落的游离癌细胞与腹膜粘附；三是癌细胞穿透腹膜间皮屏障进入间皮下基质, 就导致了腹膜转移的发生[7,8]。检索发现,腹腔脱落细胞学检测的方法有: 细胞涂片法、流式细胞术、免疫磁珠分选法、RT-PCR法等。流式细胞术可提高脱落癌细胞的阳性检出率, 但费用昂贵，PCR方法检测的灵敏度高, 但操作繁琐、样本易受污染、费用昂贵，所以选用了常规的细胞涂片法。腹腔镜探查联合脱落细胞学检查可发现腹腔的微小转移灶，提高检出率，不仅可保证患者接受规范化治疗，甚至可以在探查的同时进行热灌注化疗。另外，考虑到腹腔镜探查的C02烟囱效应有增加Trocar口周围种植转移的几率，在腹腔镜探查时应轻柔，尽量避免与肿瘤的直接接触。虽然腹腔镜探查联合脱落细胞学检查使患者承受了一次麻醉、增加了部分医疗费用，但权衡其带来的更准确术前分期、减少不必要的手术、更好的指导治疗等优点，值得在临床推广应用。
参考文献
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[5]何若冰, 陈俊强. 胃癌新辅助化疗的研究进展. 世界华人消化杂志.2009; 17: 1207- 1211.
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论文作者:刘国正
论文发表刊物:《医师在线》2015年12月第24期供稿
论文发表时间:2016/4/25
标签：细胞学论文; 腹腔论文; 胃癌论文; 腹腔镜论文; 术前论文; 浆膜论文; 患者论文; 《医师在线》2015年12月第24期供稿论文;