黑龙江省伊春市伊春区前进社区卫生服务中心 153000
摘要：目的：探讨超声诊断十二指肠壶腹部肿瘤的准确度。方法：分析我院2018年1月-2018年5月13例十二指肠壶腹部肿瘤患者的临床资料。结果：5例出现上腹部疼痛、巩膜、皮肤黄染等症状和体征，再次入院检查发现壶腹部肿块，诊断为壶腹部肿瘤；6例出现流动性黄疸并伴随黑便；2例伴有乏力，消瘦等症状。结论：超声诊断联合开展多种辅助检查，加强术后随访等有利于避免对壶腹部肿瘤的漏诊和早期诊断治疗。
关键词：超声诊断；壶腹部肿瘤；十二指肠
Ultrasound diagnosis of duodenal ampullary tumor：analysis of 13 cases
Abstract：Objective：To investigate the accuracy of ultrasound in the diagnosis of duodenal ampullary tumors. Methods：The clinical data of 13 patients with duodenal ampullary tumors from January 20 to May 1818 in our hospital were analyzed. RESULTS：Five patients developed symptoms and signs such as upper abdominal pain，sclera，and yellow skin staining. The hospital was found to have a ampulla mass and was diagnosed as a ampullary tumor. Six patients developed fluid jaundice and had a black stool. Four patients were accompanied by fatigue.，weight loss and other symptoms. Conclusion：Ultrasound diagnosis combined with a variety of auxiliary examinations，enhanced postoperative follow-up，etc. is conducive to avoid missed diagnosis and early diagnosis and treatment of ampullary tumors.
Key words：ultrasound diagnosis；ampullary tumor；duodenum
十二指肠壶腹部占位性病变因其位于腹膜后，受肠道气体干扰明显，且其肿物生长特性为早期浸润转移以及沿血管壁转移，直接征象较不容易显示，因此各种辅助检查对其直接诊断有一定难度，但一般该部位肿块均伴有不同程度的肝外梗阻症状以及重要毗邻器官有压迫或者梗阻症状[1]，所以可以根据相关间接征象对其进行相关诊断。现结合我科超声诊断对十二指肠壶腹部肿瘤的诊断总结分析如下：
1临床资料
1.1一般资料
13例均为我科在2018年1月至2018年5月检查的患者，其中男7例，女6例。年龄46-68岁，平均55岁。经手术、病理证实其符合本次研究标准。
1.2临床表现
5例出现上腹部疼痛、巩膜、皮肤黄染等症状和体征，再次入院检查发现壶腹部肿块，诊断为壶腹部肿瘤；6例出现流动性黄疸并伴随黑便；2例伴有乏力，消瘦等症状。
1.3超声所见
直接现象：
癌肿位置：13例全部肿块均位于扩张的胆总管末端，其左侧为胰头，右前方为十二指肠回声，胰头正常；
癌肿大小形态：10例壶腹癌体积较小，直径1~3cm；3例肿块直径为5cm；
内部回声：7例表现为稍低回声，6例为混合性回声；
癌肿边缘：多不规则（8例）。间接征象：①主要是胆道扩张，表现为肝内外胆管扩张及胆囊肿大（6例）；②主胰管扩张：严重扩张者可见主胰管扩张从胰头至胰尾贯穿整个胰腺（5例），2例可同时显示胆总管与主胰管扩张，呈“双管扩张症”[2]。
1.4典型病例
5例典型壶腹部肿瘤超声所见：总胆管内径约17.6mm，于胆总管末端区可见19mm×14mm的稍低回声区，形态规整，稳定，后方无声影，其外侧可见漂动的气体回声。超声诊断：提示胆总管末端区实质占位性病变，考虑为壶腹部肿瘤并其上肝内外胆管扩张。电子胃镜：①十二指肠降部乳头增大（外压性）。②浅表性胃炎。CT诊断：①十二指肠大乳头处占位并梗阻性胆系扩张，性质待定。②肝门区占位，考虑胆管癌可能，建议增强扫描。手术后病理报告：①十二指肠腺癌Ⅱ级，侵及肠壁全层，并见多量坏死组织；胃切缘、十二指肠切缘、胰切缘、胆总管切缘未见肿瘤累及，肠系膜淋巴结见癌转移。②慢性胆囊炎。
2.结果
超声诊断与后续治疗过程中表现完全一致8例；基本一致5例；完全不一致0例。
3.讨论
超声波不但有价廉、简便、无伤痛等特点，且其在诊断壶腹部肿瘤时能显示管道内外部的情况，并可以灵活简便的用多种切面，多种方式进行探查，并可用多种促进胆道及局部肿块显示的方法来了解梗阻部位[3]。同时对肿物大小及周围组织器官关系均可作出比较明确的判断，根据其声像图特点进一步对肿块性质进行定性诊断，同时我们认识到，超声图像对于肿物的良恶性判断依然无明确帮助，尤其是对局部炎症基础上的肿物更加难以鉴别，因此对壶腹部肿瘤的定性诊断不能以声像图表现诊断代替病理诊断。总之，及时的确诊、治疗是对肿瘤治疗疗效提高的关键，尤其是恶性肿瘤的早期诊治。因此在认真细致、规范的检查基础上超声波对壶腹部肿瘤的早期诊断有较高的临床价值。
壶腹部肿瘤组织学类型复杂多样，可分为良性、交界性和恶性3种。良性肿瘤中最常见的是腺瘤，如绒毛状管状腺瘤、黏液性囊腺瘤等。部分良性疾患如胆胰管开口处结石，慢性胰腺炎亦表现为壶腹部肿块。壶腹部恶性肿瘤常见的类型为壶腹周围腺癌，依据肿瘤起源部位可分为：胰头癌、胆总管下端癌、壶腹癌和十二指肠乳头癌，其他少见的肿瘤类型如神经内分泌肿瘤、间质瘤等。
壶腹部肿瘤多发生于壶腹，常波及胆胰管开口，影响胆汁及胰液排出，多数患者的首发症状为进行性加重的梗阻性黄疸，黄疸的情况常可为进一步的诊断提供线索，如十二指肠乳头癌、壶腹癌、胆管癌出现黄疸较早，腺瘤患者黄疸呈波动性变化，而恶性患者的黄疸常进行性加重。部分患者因胆胰管堵塞可表现有上腹饱胀不适，食欲减退等非特异性消化道症状，常以“胃炎”治疗而耽误病情。
手术切除是治疗壶腹部肿瘤的主要方式，胰十二指肠切除术是经典手术方式，尤其对于侵及周围组织的壶腹部恶性肿瘤，根治性的胰十二指肠切除术可以有效的改善患者的预后；手术不仅要求完整切除肿瘤，保证切缘阴性，同时应做区域性淋巴结清扫，以达到使患者长期生存的目的。然而胰十二指肠切除术以破坏患者的正常解剖关系为代价，切除了部分胃、胆道和十二指肠，手术创伤大，术后并发症发生率和病死率高，部分患者术后生活质量不佳，所以对于壶腹部良性或低度恶性肿瘤没有侵犯胃窦和幽门者可行保留幽门的胰十二指肠切除术，可以避免胆汁性胃炎、倾倒综合征等并发症。对高龄、合并重要脏器功能障碍或者发生远隔转移的患者不能耐受或者不适宜接受大手术的患者，可行胆肠吻合或者内镜胆管支架植入以解除胆道梗阻。
十二指肠壶腹部肿瘤的局部切除是处理来源于乳头、十二指肠壶腹病变的重要手术方式，包括经内镜下十二指肠乳头切除术和经十二指肠的壶腹局部切除。内镜下十二指肠乳头切除术仅适于较小的十二指肠乳头良性肿瘤病变。术中需联合ERCP和EUS对病变进行精确地评估，以提高治愈率。经十二指肠的壶腹局部切除通过开腹，术中切开十二指肠前壁暴露肿瘤，完整切除包括十二指肠乳头、Oddi括约肌及周围肠壁、胆总管末端及主胰管汇入部等组织；肿瘤切除之后将胆胰管断端与十二指肠壁行原位吻合。由于局部切除术创伤小、并发症发生率较低、术后恢复快等特点，近年来报道较多。一般认为壶腹部较小的良性病变是局部切除的适应证，但是在临床实践中要重视切除的范围，保证肿瘤的完整切除，确保切缘阴性，以免术后复发。
参考文献：
[1]吴河水，殷涛，周颖珂 壶腹部肿瘤的诊断与治疗[J]临床肝胆病杂志2017
[2]唐硕 窄带成像技术联合超声内镜在壶腹部肿瘤中的诊断价值[J]广西医科大学2018
[3]贾东，刘明奇，王吉军保留幽门及十二指肠升部的胰头十二指肠切除术治疗壶腹部肿瘤15例体会[J]临床和实验医学杂志2018
论文作者:王士春
论文发表刊物:《健康世界》2018年24期
论文发表时间:2018/12/21
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