【摘要】目的：探讨Fixion膨胀髓内钉在肱骨中段骨折中的应用价值与技术特点。方法：抽取2006年1月至2013年11月本院收治的11例肱骨中段骨折患者，均采用可膨胀髓内钉固定，术后评定预后及患肢肩肘关节功能。结果：该组患者经术后3～11月随访，可膨胀髓内钉固定方式患者均一期愈合，根据肩关节UCLA评分及肘关节Mayo评分该组患者预后优良率达88.9%。结论：Fixion膨胀髓内钉内固定手术操作简单，手术时间短，术中出血量少，关节功能锻炼早，术后并发症少等优点，是理想的肱骨中段骨折外科手术方式。
【关键词】肱骨中段骨折；Fixion膨胀髓内钉；内固定
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）21-0028-03
Fixed scheme analysis of expandable intramedullary nail fixation for humeral midshaft fracture
Han Dong 1, Jia Jian 2 (corresponding author)
1.Tianjin medical university graduate school, Tianjin ,300070; 2. Tianjin hospital
【Abstract】Objective: To explore the value and technical characteristics of Fixion expandable intramedullary nail fixation for humeral midshaft fracture. Methods: 11 cases patients with humeral midshaft fracture in our hospital from 2006.01 to 2013.11 were selected, and adopt expandable intramedullary nail fixation, postoperative, prognosis and limb shoulder and elbow function were evaluated. Results: Follow-up 3 to 11 months, all patients were primary healing, the excellence rate of patients prognosis was 88.9% according to the shoulder joint UCLA grading and elbow Mayo score. Conclusion: Fixion intramedullary nail fixation has some advantages ,such as operation simple, short operative time, intraoperative blood loss, less joint functional exercise early, less postoperative complications, which is an ideal way of humerus middle fracture surgery.
【Key words】Humerus middle fracture; Fixion intramedullary nail; Internal fixation
肱骨中段骨折是临床较常见骨折，占全身骨折的3%左右[1]，目前该部位骨折的常规治疗方式是手术治疗，手术选择多选用锁定解剖钢板偏心固定或交锁髓内钉固定，上世纪末膨胀髓内钉（商品名：Fixion）上市后，由于其独特的设计并无需远端交锁，故提供了一种可膨胀自锁装置，在液压扩张下可达到160%的直径膨胀度，实现髓腔的解剖学压配及远端不需交锁等特点，较前述内固定方式具有独特的优势。抽取自2006年1月至2013年11月本院收治的11例肱骨中段骨折患者，采用可膨胀髓内钉固定，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 资料
手术治疗肱骨中段骨折患者11例，男8例，女3例；侧别比例：左侧4例，右侧7例；受伤原因：交通伤9例（其中2例为多段骨折），高空坠落伤1例，脆性骨折1例；年龄22～75岁，平均55.7岁，骨折形态：简单横断骨折6例，螺旋骨折1例，斜形骨折（＞30°）4例。所有患者入院后均给予患肢悬吊并制动，所有患者均为闭合骨折，受伤至手术时间为6～49小时，平均21小时。
1.2 手术方法
术前根据X线影像资料测量肱骨干髓腔直径及骨干长度，尤其需测量髓腔最狭窄部位直径，根据数据选取合适长度及直径的髓内钉，保证髓腔内径较髓内钉直径宽约1～2mm，以便髓内钉插入后有足够的膨胀空间，否则术中需事先扩髓。术中采用颈丛加臂丛麻醉，患者仰卧位，头转向健侧并肩下垫枕，麻醉满意后骨折两端牵引达基本复位或力线恢复，常规消毒铺巾，于肩关节前外侧经肱骨大节结顶端切开皮肤长约4cm，切开皮下组织后沿肌纤维方向钝性分离三角肌达肱骨大节结骨膜，切开骨膜暴露大节结，在大结节顶端偏内侧，肱二头肌间沟偏后开孔后适当扩大骨膜入口处，再次牵引复位，C型臂下证实骨折复位或力线正确，置入导针并确定导针通过骨折线并处于骨折远端骨髓腔内，导针置入深度理想，使用专用外架置入髓内钉，术中C型臂证实髓内钉正确置入骨折远端，并证实骨折基本复位，对于术中闭合复位效果不理想的患者采用骨折端有限切开点状复位钳临时复位，连接压力泵，压力泵抽吸生理盐水并充满排空气体，与手柄连接后膨胀加压，一般压力升至5000 kPa即可使髓内钉膨胀，如感觉髓腔与钉体压配不紧密，可升至7000 kPa，术中C型臂再次证实骨折复位理想及髓内钉膨胀后的轴向辐条与髓腔内壁紧密结合，拆除压力泵后插入手柄，安装密封帽，钉尾应埋入软骨下大于0.4mm，近端给予锁钉固定。
1.3 术后处理
术后应用抗生素1～3天，肘部支具悬吊固定，术后第2天指导上肢等长收缩功能锻炼，待疼痛基本消失后（术后第4天）开始指导患者主动屈伸肩肘等邻近关节。术后2周伤口拆线，所有11例患者伤口愈合均良好，无感染迹象。
2.结果
2.1 手术时间及手术中出血量
11例肱骨中段骨折行Fixion膨胀髓内钉内固定手术，手术时间为50～120min，平均为90分钟，术中出血量100～400 ml，平均术中出血量为130 ml，平均术中C型臂透视次数7.5次。
2.2 患者住院周期及术后随访
11例肱骨中段骨折患者住院时长8天～22天，平均为13天，所有患者伤口均I期愈合，无切口感染、医源性骨折及神经血管损伤等并发症，所有患者均得到术后随访，随访时间为3～11月，平均为7月，门诊复查CR平均骨折愈合时间14.9周，平均持重物时间18周。
2.3 疗效判断
根据肩关节UCLA评分及肘关节Mayo评分该组患者预后优良率达88.9%（其中肩关节UCLA评分疼痛10分，功能10分，关节前屈活动角度5分，前屈肌力5分，患者主观满意程度5分；优为34～35分，良为28～33分，可为21～27分，查为0～20分；肘关节Mayo评分疼痛45分，运动20分，稳定性10分，日常活动25分；优为90分以上，良为75～89分，可为60～74分，差为低于60分），并由于术中仅少数病例需扩髓，术中C型臂透视次数少，无远端锁定髓钉步骤，大大缩短手术时间，术中出血量明显减少，医护人员射线暴露时间也缩短，术中常规不扩髓可避免扩髓的不良影响，如破坏骨内膜血运等，导致骨强度降低，其程度与扩髓次数成正比，但由于东方人髓腔较西方人狭小，在选择尺寸或术中插入困难时仍需选择扩髓。
3.讨论
目前普遍认为肱骨中段骨折采用石膏外固定等保守治疗不愈合率较高，采用切开复位钢板内固定是治疗肱骨中段骨折的可靠方法之一，但钢板内固定等属于偏心固定，存在手术创伤大，需广泛剥离骨膜，出血多，术后感染、骨折延迟愈合、骨不连等时有发生。交锁髓内钉作为另外一种临床常规手术方式，具有微创、操作方便等优点，交锁髓内钉固定的轴线与肢体力线近似重叠，并有交锁钉控制旋转移位，但远端锁定装置的设计一直不尽如人意，远端锁定困难已经成为手术损伤增加及术中放射线暴露增加的重要原因之一；肩关节功能障碍也是肱骨髓内钉内固定术后常见并发症之一，肩袖损伤多可见于髓内钉尾突出过长等情况，另由于设计缺陷髓内钉具有易损伤桡神经的缺陷。对比其他方式Fixion膨胀髓内钉内固定方法简单，理论上Fixion膨胀髓内钉可以缩窄直径插入髓腔，开口可比常规髓内钉小，减少肩袖损伤的风险，不需远端锁定，可膨胀髓内钉以收缩方式插入髓腔，髓腔适配良好，微创的手术方式，依靠液压膨胀形成沙漏现象，无论髓腔直径存在多少个体差异，只要髓腔截面积小于髓内钉膨胀后的最大截面积，髓内钉的纵向辐条与髓腔内壁都能紧密贴合，使应力均匀分布于整个骨干，优于常规交锁髓内钉依靠三点固定原理而导致的应力过于集中的弊端，就可以实现骨折快速稳定的髓内固定，临床治疗肱骨中段骨折预后良好，同时由于远端无需锁定故降低术中桡神经损伤风险。
可膨胀髓内钉的固定原理类似于装满水的罐头，其抗扭力、抗弯折能力均很强，髓内钉膨胀时经过向辐条状的纵向间隙加压膨胀，而并没有加大髓髓腔内压，由于绝大部分患者不需扩髓故可对髓内血运破坏降低到极低水平，大大减少脂肪栓塞及远期骨不连等的发生，通过高达160%的可膨胀性能，径向辐条在液压膨胀后与髓腔内壁良好接触，在横截面上四个纵向辐条在膨胀后牢牢固定于髓腔内壁，形成一个矩形截面，与普通髓内钉的原形截面相比具有更强的抗旋转能力，此外，可膨胀髓内钉在轴向上的固定为弹性固定，这种微动态特性有助于骨折部位的轴向加压，从而能促进骨痂快速形成。生物力学测试证实Fixion膨胀髓内钉内固定系统在肱骨中段骨折内固定中，具有良好的旋转稳定性、轴向稳定性与力学强度。
我们在Fixion膨胀髓内钉系统临床应用中体会到可膨胀螺钉在多发伤及老年骨质疏松的骨折内固定治疗过程中优势显著。Franck等的研究表明[2]，可膨胀髓内钉固定肱骨中段骨折可获得较高骨折愈合率，因其应力均匀分布于肱骨髓腔 内壁，降低断钉风险；并轴向可获得骨折端加压效果，并避免交锁髓内钉的应力遮挡等弊病；与单纯肱骨中段骨折相比，多发伤整体救治优先考虑生命体征的维持，重要脏器保护及复杂创伤救治时机，可膨胀髓内钉系统允许最低限度的切开，不需要切开暴露骨折端，避免了血运破坏，缩短骨折愈合时间，不需远端交锁而迅速稳定骨折。尽管Fixion膨胀髓内钉系统充分体现了可膨胀自锁装置的价值，但同样存在内固定失败的可能，生物力学研究表明，可膨胀岁内定抗旋转强度不如交锁髓内钉，与下肢受压缩应力不同，肱骨更加容易受分离和旋转应力影响，因此对于旋转不稳定的骨折类型仍然应首选交锁髓内钉固定。对于肱骨下段骨折可膨胀髓内钉因插入骨折远端髓腔较短，钉体与髓腔内壁接触面积太少，产生的摩擦力太小，故抗旋转不足，且远端无锁钉，骨折稳定性无法保证。
综上所述，Fixion膨胀髓内钉具有操作简便，不需远端锁钉，减少术中C型臂透光次数，减少骨科医护人员X线暴露，缩短手术时间，减少术中出血等优点，但他同时也存在抗旋转性能差于常规交锁髓内钉的缺点。可以认为Fixion膨胀髓内钉最理想的手术适应证应包括肱骨中上段骨折，对于肱骨下段骨折采用切开复位钢板固定仍不失为理想的方案。但考虑本组样本量偏小，需多中心的临床研究进一步证实上述结论。
【参考文献】
[1]王学谦，娄思权，候筱魁，等主译，创伤骨科学[M].3版.天津：天津科技翻译出版公司，2007:1449.
[2] Franck WM,Olivieri M,Jannasch O,et al.Expandable nail system for osteoportic humeral shaft fractures;preliminary results.J Trauma.2003;54(6):1152-1158.
论文作者:韩栋1,贾健2（通讯作者）
论文发表刊物:《心理医生》2016年21期
论文发表时间:2016/11/3
标签：肱骨论文; 患者论文; 术后论文; 手术论文; 远端论文; 辐条论文; 肩关节论文; 《心理医生》2016年21期论文;