（绵阳市中心医院脊柱外科 四川 绵阳 621000）
【摘要】目的：观察高龄脊柱结核患者手术治疗效果。方法：通过对2011－2017年我院成功实施手术治疗的21例高龄脊柱结核患者的结果进行分析。比较手术前后的VAS评分、Oswestry Disability Index(ODI)、脊髓神经功能分级（ASIA分级）、白蛋白水平、病员满意度。结果：21例手术均成功实施，术中及在院期间无死亡病例发生，1例术后出现髂动脉栓塞，1例伤口感染。术后VAS评分、ODI、营养状况及脊髓神经功能明显改善，恢复快速、满意度高。同时随访结果优于非手术治疗组（对照组），病员满意度100%。结论：老年脊柱结核采用手术治疗可以缩短治疗时间、加快康复速度、提高生活质量和满意率。
【关键词】 脊柱结核；手术治疗；高龄；加速康复
【中图分类号】R529.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）36-0021-03
Rapid rehabilitation strategy of spinal tuberculosis in the elderly patients
Huang Haifeng, Zhao Bing, Song Jinggang, Yin Zhenyu,Yang Gangyi,Cui Yikun
Department of Spinal Surgery, Mianyang Central Hospital, Mianyang Sichuan, 621000, China
【Abstract】Objective Explore the experience of perioperative management of spinal tuberculosis elderly patients ,in order to improve the rehabilitaton race. Methods 21 cases of spinal tuberculosis patients aged over 60 years old in our hospital from 2011 to 2017 were comparative analyzed. Pain scores(VAS), neural function classification(ASIA), Albumin levels,ODI, and patient satisfaction were observed. Results 21 cases were successful. No death occurred. 1 patient had iliac artery embolization, and 1 patient had wound infection .VAS,ODI,Nutriton status and ASIA scores after surgery improved significantly. All cases recovered satisfactorily. Patient’s satisfaction was 100%. Conclusions The surgery for elder spinal tuberculosis patients can shorten the treatment time, speed up recovery and improve patient’s quality of life and satisfaction rate.
【Key words】Spinal tuberculosis;Surgery;Advanced age; Rapid rehabilitation
在临床实践中，手术指征明确的高龄脊柱结核患者，常常因手术危险性高、骨质疏松、费用大等原因而拒绝手术。连医生都有意无意的回避手术。实际上手术能明显缩短病程，降低畸形的发生率和死亡率，有效的促进病变的愈合[1]。而保守治疗时间长、效果差、病员痛苦。为了提高治疗效果及病员满意度、实现加速康复，我们制定周密的治疗方案，于2011年起对有明确手术指征，无绝对手术禁忌证的高龄患者行手术治疗，取得了较为满意的疗效，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
纳入标准：年龄≥60岁；初次诊断为脊柱结核，并同意接受正规的抗结核治疗；有明确的手术指征[2,3]：较大的寒性脓肿、经久不愈的窦道、较大的死骨、较大的空洞，特别是空洞壁硬化者；脊髓或马尾、神经根受压者；脊柱畸形及不稳定者；无绝对手术禁忌证；无明显的精神及神智异常。
分组标准：①手术组：选择手术治疗；②对照组：选择非手术治疗。
纳入病例共计34例，按不同治疗方法分组：手术组：选择手术治疗的21例，其中男13例，女8例。年龄：60～89岁，平均年龄79.03±9.8岁。发病部位：胸椎6例，腰椎15例。神经功能分级（ASIA）：B级2例，C级8例，D级6例，E级5例。合并高血压9例，合并糖尿病4例，合并慢性阻塞性肺疾病7例，合并贫血12例，合并低蛋白血症8例。对照组：选择非手术治疗的13例，其中男7例，女6例。年龄62～85岁。平均年龄66.45.±10.1岁.发病部位：胸椎3例，腰椎10例。神经功能分级（ASIA）：B级0例，C级3例，D级7例，E级3例。合并高血压3例，合并糖尿病1例，合并慢性阻塞性肺疾病3例，合并贫血5例，合并低蛋白血症7例。
所有病例血沉及Ｃ反应蛋白（CRP）均增高，血常规及肿瘤指标正常。CT及MRI均提示有椎体破坏，椎旁软组织肿胀，有脓液、死骨及不同程度的椎管狭窄。所有病例病灶范围均为1～2个节段。
1.2 手术治疗
1.2.1术前准备：①正规抗结核治疗2周（本组采用4联抗结核药物：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素，适当减少剂量[4]），并且治疗有效（血沉或CRP下降）。②联合相关专业调整内科情况至基本正常：心脏功能大致正常，无严重的心律失常；心绞痛、心肌梗塞及脑血管意外患者病情稳定3～6个月以上[5]；血压控制在140/90mmHg以内；空腹血糖＜8.9mmol/L[6]；肺功能基本正常或轻度降低；肝肾功能基本正常，谷丙转氨酶＜100μ/L；贫血及低蛋白血症基本纠正；电解质基本正常；无明显的凝血功能异常。手术2小时前可口服营养液，提高应激反应储备。
1.2.2手术方法：手术组：①前路病灶清除、椎管减压、植骨融合、双钉棒内固定术：6例采用前路手术。②后路病灶清除、椎管减压、植骨融合、椎弓根螺钉内固定术。15例采用后路手术。植骨材料选择①自体髂骨；②钛网+自体骨或同种异体骨。病灶内放入链霉素干粉1～2g（链霉素过敏者采用异烟肼），常规放置引流，待引流少于50ml可拔除。
1.3 保守治疗
对照组和手术组术后治疗方法：①多模式镇痛（解热镇痛药物+弱阿片类镇痛药物）；②持续４联（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素）抗结核治疗12～18个月，其中链霉素３个月后停药；③术后第2天开始静脉或口服营养支持（20%人血白蛋白、脂肪乳、氨基酸等），根据进食情况及白蛋白＞35g/L停用；④抗骨质疏松治疗[7]（降钙素、钙片、阿法骨化醇等）；⑤四肢功能锻炼（按摩、主动或被动活动等），防止深静脉血栓形成，促进四肢运动功能的恢复。⑥病员清醒后即可进行呼吸功能锻炼及辅助排痰（深呼吸/吹气球/咳嗽/翻身拍背等）。特别是开胸的患者，这是防止肺部感染及肺不张的有力措施；⑦加强护理，特别是心理关怀；⑨卧床4周后可戴支具下床活动。
1.4 观察指标
视觉模拟疼痛评分（VAS）[8]；Oswestry 功能障碍指数（Oswestry Disability Index，ODI）；血清白蛋白水平；严重不良事件（Serious sdverse events，SAEs）。定义为死亡，危及生命事件，新的功能障碍和或任何意外相关事件。末次随访时病员满意度；脊髓神经功能分级（ASIA）。
1.5 统计学处理
由SPSS18.0统计软件进行统计学分析，均数用（x-±s）表示。视觉模拟疼痛评分（VAS）、ODI评分及血清白蛋白水平的检验；ASIA脊髓神经功能分级的比较采用配对秩和检验。
2.结果
手术治疗组患者术中死亡发生。1例术后出现髂动脉栓塞，1例伤口感染，所有病例均顺利拆线出院。对照组栓塞2例，感染3例。不良反应率38.5%（5/13），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。病例均获随访，随访时间至少12个月。所有患者疼痛及神经症状均有明显改善，生活基本自理。末次随访未见明显复发及融合失败的病例。无死亡病例。
手术后VAS评分、ODI评分均低于手术前，差异有统计学意义。手术后血清白蛋白浓度高于术前，差异有统计学意义。手术后脊髓神经功能情况好于手术前，P＜0.05，差异有统计学意义。术后病员满意度100%（见表1）。
两组比较：治疗前及治疗后1天VAS评分没有统计学差异P＞0.05.治疗2周至1年，两组VAS评分，手术组显著低于对照组，差异有统计学意义P＜0.05，见表2。
表1 手术组术前及术后相关指标比较（n=21）
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注：组间比较采用t检验，P＜0.05，差异有统计学意义；
3.讨论
3.1 健康教育教育在治疗中占有重要的地位
老年结核患者心理活动很复杂，既有想治病的愿望，但又怕治不好、怕给家庭增加负担，故常常有焦虑、紧张、失眠、情绪化、依从性差[9-10]。家庭及医生均有意无意的规避所谓的风险而选择保守治疗，但常常不能很好耐受结核化疗，效果差，病情进展快，生活质量极差，甚至缩短寿命。而教育的对象包括对医务人员及病员及家属。针对医务人员，特别是护士是围手术期管理系统的基石[11]，她们既是执行者，又是观察者，能及时反馈信息，协助调整治疗方案。故我们要求每一位治疗组成员均要熟练掌握该类病员的临床特点、各种临床表现的观察方法、各种应急预案以及与病员及家属沟通的技巧。针对病员，使其了解该类疾病的发病原因，为什么选择手术，手术的具体方法、术后需要配合治疗及护理的要点等。树立病员的信心，让其充分参与到治疗中来，激发其主观能动性。
3.2营养状态决定术后恢复效果，而手术又能帮组维持良好的营养状态
几乎所有的病例术后白蛋白均明显降低。营养不良是术后恢复差及复发的重要因素[12-13]，而老年人营养物质的储备及代谢能力弱，免疫力及修复能力明显下降，多数有不同程度的贫血，贫血可导致心肌供养差，易诱发心脏病的发生或加重。术前术后必须给予必要的营养支持，尽早胃肠道营养，必要时可给予静脉营养。必要时小量多次输血（红细胞悬液及血浆）补充红细胞及凝血因子。条件允许可给予免疫补偿治疗，如免疫球蛋白、转移因子及中医中药制剂等。手术组营养状态明显好于对照组。治疗后3月，6月及1年随访时，手术组的白蛋白浓度均大于对照组。手术后更能维持良好的营养状态，以减少并发症，加速恢复的时间及程度。
3.3 镇痛
疼痛已经被认为是第5生命体征。作为无痛病房及快速康复的要求，我们十分重视疼痛管理。患者因疼痛而拒绝早期咳嗽和深呼吸，将可能导致肺炎和肺不张等呼吸系统并发症。从心理上，急性疼痛会导致精神创伤，慢性疼痛会导致抑郁。疼痛缓解后可减少并发症，缩短住院时间，病员可集中精力进行康复治疗，而不是关注疼痛。我们采取的是超前镇痛（术前早使用止痛药物，在疼痛发生前就给予镇痛药，可减少疼痛）和术后多模式镇痛（将作用机制不同的药物组合在一起，发挥镇痛的协同或相加作用，降低单一用药的剂量和不良反应，同时可以提高镇痛效果）相结合的方法，取得了满意的镇痛效果，降低了单一采用麻醉镇痛药物的相关并发症（呼吸抑制、胃肠道反应等）。提高病人体验及加快了康复。本结果显示：手术组的VAS评分始终低于对照组。说明手术去除病因是解除疼痛的最直接有效的办法。
综上，老年脊柱结核采用手术治疗可以缩短治疗时间、加快康复速度、提高生活质量和满意率。
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论文作者:黄海锋,赵兵,宋晋刚,尹振宇,羊刚毅,崔易坤
论文发表刊物:《医药前沿》2019年36期
论文发表时间:2020/2/24
标签：手术论文; 病员论文; 脊柱论文; 结核论文; 术后论文; 白蛋白论文; 疼痛论文; 《医药前沿》2019年36期论文;