关键词：重症；胰腺炎；腹胀；腹腔内压；腹腔间室综合征
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一种多种病因引起的胰酶异常激活，继以胰腺局部炎症反应为特征，伴或不伴有其他组织器官损伤性改变的疾病，病死率高，为5%～10%。临床上20%～30%的患者病情发展凶险，呈重症型[1]。重症急性胰腺炎（SAP）起病急、进展快、病情重，病死率高达36%～45%，是对人类威胁最大的疾病之一[1]，随着对疾病的认识和医疗技术的提高，重症胰腺炎死亡率有所下降。腹胀为AP 最常见的症状之一，且腹胀在一定程度上可反应AP的严重程度[2]。因此，及时有效的减轻腹胀，尽早促进肠蠕动，保护胃肠黏膜屏障功能，可以防止疾病进一步发展，降低死亡率，对于病情的改善具有积极的意义。而且可以增加患者的舒适度，提高患者的满意度，体现优质护理服务的优越性。
1 引起腹胀的机制及不良后果
1.1 文献报道[3-4]，胰腺炎早期，由于胰酶的自身消化和胰酶的大量渗出，引起腹腔内炎症反应，炎性介质及多种肠毒素在腹腔内积聚，导致肠道功能障碍，引起麻痹性肠梗阻，出现腹胀、腹痛症状；由于胰腺炎的病变在腹部，胃肠蠕动减弱，胃肠道胀气扩大，使腹腔内容量增加，引起腹胀。而且胰腺炎患者的机体多处于高分解代谢状态，患者又较频繁的恶心呕吐，导致胃肠功能、水电解质紊乱，从而肠蠕动减慢出现腹胀[5]。
1.2 持续的腹胀使患者难以平卧，感觉极其不舒适，而随着腹腔内压力（IAP）的增高，严重腹胀可使膈肌抬高挤压肺部，限制肺扩张，造成患者呼吸急促，另一方面压迫淋巴官网使淋巴回流障碍，促使胸水增加，进一步加重腹压，形成恶性循环。而且大量的腹腔渗出和坏死组织形成又继发感染，引起肠梗阻使腹腔的空间减少，致IAP升高造成腹内高压（IAH），当IAP增高到一定程度，如难以控制时可发生腹腔间室综合征（ACS），从而影响心、肺、肾、肝、脑及胃肠道等全身各组织器官功能障碍（MOF），使病情进一步恶化。IAH可以作为一项评估SAP预后的重要指标[6]。
2 腹内压的监测及腹胀好转判断标准
文献报道[7]，当IAP≥25mmHg时就会引发脏器功能障碍，出现ACS。因此及时监测IAP以判断腹胀情况很重要。目前公认测膀胱内压（UBP）是间接测量腹内压的“金标准”，也是最常用的。目前国内膀胱压的测量尚无统一标准，可分为间断测量和持续测量，主要操作要点是：患者取平卧位，以耻骨联合为零点，排空膀胱，夹闭尿管，向膀胱内注入25-50ml的生理盐水，待30-60s后测定UBP值，在呼气末时读取数值[8-10]。腹胀及好转判定标准：根据腹腔内压的变化和患者的自觉症状将腹胀分为轻度、中度和重度。轻度腹胀：IAP 10 ～14 mm Hg，患者自觉腹部有胀气感，可以忍受；中度腹胀：IAP15 ～ 24 mm Hg患者自觉腹部胀气感加重，勉强能忍受；重度腹胀：IAP ＞ 25 mm Hg，患者难以忍受，见腹部明显膨胀，叩诊时有鼓音。腹胀好转：患者自觉腹部胀气感消失，IAP ＜ 10 mm Hg[7]。
3 护理干预
3.1 体位 患者腹胀时腹部张力大，极度不适，难以平卧，若血压平稳，可给予半卧位，有利于胃管引流和腹腔渗出液流至盆腔，防止膈下脓肿，有利于炎症的局限和吸收，并减轻腹壁张力，缓解疼痛[11]。
3.2 禁食与胃肠减压 禁食及胃肠减压是治疗SAP的必要措施之一[12]，患者入院后给予留置胃管，立即予胃肠减压，能引流出胃液，减少胃内容物进人十二指肠后刺激胰酶的分泌，使胰腺处于静息状态，同时还可减轻腹胀[13]。并且禁食可减少胃酸与食物刺激胰液分泌，也可以减轻腹痛和腹胀。由于禁食及胃肠减压易引起口腔感染[14]，因此留置胃管期间应做好口腔护理，进行口腔护理每天2次。引流期间亦要做好胃管的护理，保证胃管在位，标识明确，保持引流通畅，防胃管打折、扭曲，达到有效引流的目的，观察引流的量、颜色、性质，准确记录引流量。
3.3 药物护理 药物治疗是缓解腹胀的常见措施之一，目前常用的给药方式为肠道用药和口服给药。
3.3.1导泻类药物使用 导泄类药物常可直接缓解腹胀的症状，按照药物可以分为中药和西药两种，其原理一般都是利用药物不易被小肠吸收的原理，使肠腔内渗透压升高，软化大便，从而发挥导泻的效果；或者通过刺激胃肠道平滑肌加速肠蠕动达到排便排气的作用。临床上常见的有大黄、硫酸镁和泛影葡胺。胃管内注入大黄水溶液，可以促进肠蠕动，促进肠内有毒物质的排出，减少毒素的吸收，减轻中毒，从而减轻腹痛与腹胀症状[15]。吴立新[16]试验研究得鼻肠管内注入大黄可减轻SAP腹胀。
而西药硫酸镁也是一种导泻药，可有效排除肠内毒素，增强肠道蠕动能力，保护肠黏膜组织免于受到损害，并能减轻肠壁水肿。此外，硫酸镁还能刺激十二指肠黏膜组织，进而反射性地松弛胆总管括约肌，最终起到排空胆汁等多种药理作用[17]。刘勇帆等[18]研究得出硫酸镁应用于重症胰腺炎可有效地降低腹腔压力、减轻炎症应急反应。此外泛影葡胺鼻饲也能起到导泻的作用，因为它是一种高渗溶液，在肠道内几乎不被吸收，其高渗作用可将组织间和血管内的液体转移到肠腔，使肠内容物稀释的同时刺激肠蠕动，促进排气，减轻腹痛、腹胀症状，恢复胃肠道功能[19]。曹子英等[20]研究得出从胃管内注入泛影葡胺法能较快缓解急性胰腺炎患者的腹胀症状，缩短住院时间。雷红也研究认为胃管内注入泛影葡胺能缓解患者腹胀症状。泛影葡胺为医院常用造影剂，价格低，作用起效快，安全有效，可在临床上推广使用[21]。导泻类药物鼻饲前要确认鼻肠管的位置，一般位于空肠上端，对胰腺几乎没有刺激，鼻饲后要夹管1 h，使药物充分吸收，再开放胃肠减压，在灌注过程中严密观察患者的面色、呼吸及有无恶心、呕吐等情况，如有异常需停止灌注并通知医生。鼻饲大黄液后温开水冲管防止管道堵塞，要密切观察记录患者的腹部体征，排便的次数、性状及量及腹围腹内压的变化，随时评估药物应用后治疗效果。
3.3.2 灌肠 灌肠反应较快，能增强胃肠道功能，解除肠麻痹性肠梗阻，并且改善腹腔脏器血供和毛细血管通透性。应用大黄灌肠能有效保护肠道屏障功能，减少内毒素吸收，防治细菌移位，也具有消肿解毒排脓的作用，故能改善腹腔内组织水肿，从而减轻腹胀，改善预后[22]。郑世华等[23]在研究中发现在SAP治疗中，大黄液经鼻空肠管注入肠道功能恢复时间和腹痛消除时间均明显短于灌肠组和灌胃组（均P<0.05），而灌胃组和灌肠组间比较无显著差异（均P>0.05）。但将胃管注入与高位灌肠联合治疗SAP疗效优于单一的灌胃或灌肠[24]。黄家平等[25]也认为大黄鼻饲联合大黄保留灌肠治疗SAP效果更显著。灌肠时抬高臀部，嘱患者尽量忍受，保留药液1小时以上，使药液充分吸收，注意观察患者腹痛、腹胀及肛门排气情况，做好肛周皮肤护理。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
3.3.3芒硝外敷 中药芒硝具有消炎、止痛，预防感染、吸收腹腔渗液，且能将腹膜、胰腺水肿液及腹腔中积液吸出，促进恢复消化道功能，从而减轻腹胀及肠道负担。多项研究[26-27]表明芒硝腹部外敷治疗重症胰腺炎可以改善腹痛、腹胀，促进肠蠕动，减少渗出。而大黄联合芒硝可排菌消炎，清除肠道内氧自由基、炎症因子等有害物质以及促进肠蠕动，增加肠黏膜血流量，防止肠道内致病菌的过度增殖和黏附，保护肠道免疫屏障，松弛Oddi括约肌等作用，改善胰腺肿胀、缓解腹痛腹胀效果更明显[28]。
芒硝受热潮湿、吸热，因此，必须保持皮肤及床单位干燥，经常观察皮肤情况，擦干水珠，避免着凉。芒硝潮解后、变硬，起不到效果，因此要经常更换芒硝及芒硝袋。观察腹痛、腹胀情况，做好皮肤护理。
3.4 腹腔引流 经皮腹腔穿刺置管引流应尽早进行，最好在起病3 d内人院24 h内进行[29]。在SAP早期，腹腔渗液含有胰淀粉酶、胰蛋白酶、胰脂肪酶等，渗液不易凝同，这是导管引流最佳时期。早期腹腔引流后可使腹腔渗液及时引出，减少腹腔腹膜刺激，减轻腹胀和腹内压力，在积极非手术洽疗的同时，行腹腔置管进行腹腔引流，有效清除腹腔内积液，阻断细胞因子连锁反应，缓解腹腔内高压[30]。严格记录腹腔引流液的颜色、量、性质，妥善固定导管，防打折、扭曲、滑脱，及时评估，尽早拔除引流管。
3.5运动与按摩
3.5.1 运动与穴位按摩 胰腺炎早期应绝对卧床休息，以减轻胰腺的负担，可协助患者取半卧位，使炎症局限，并减轻腹壁张力，缓解疼痛，定时给予患者被动翻身，改变体位。因通过改变体位，可刺激肠蠕动，促进胃肠道排空。患者病情稳定后，协助患者翻身，做适当的运动，利用循序渐进地方法鼓励患者运动。通过穴位刺激的方法缓解腹胀。穴位按摩作用于体表局部，刺激相应的体表穴位或疼痛部位，有疏经通络、行气活血，调整脏腑功能之功效，在局部通过气血、经络影响胃肠道，改善调整胃肠功能，促进胃肠蠕动，还可提高机体免疫力，因此，能缓解腹痛、腹胀，通气排便[31-33]。
3.5.2腹部按摩 腹部按摩兴奋副交感神经，推动结肠盲肠的运动，促进排气，临床实践证明经脐揉腹时，手掌的直接作用力可促使胃肠道管腔发生形态改变和运动，促进肠蠕动加快，从而加快胃肠内容物的运动排泄过程[33]。每日2次顺时针方向腹部按摩，每次10-15分钟，以促进肠蠕动。
3.6心理护理 SAP发病急、病情重，不但在生理上给患者造成巨大的痛苦也会引起来一系列的心理应激反应，患者频繁的恶心、呕吐，腹痛、腹胀，再加上长时间的禁食水及胃肠减压，造成患者焦虑恐惧心理。做好SAP患者的心理护理，可以帮助患者消除不良的心理因素，使其及时适应医院环境，增加对医护人员的信任感，最大限度地调动患者的主观能动性，使其积极配合治疗，促进疾病康复。
总结
综上所述，为了缓解SAP患者腹胀，促进胃肠道功能的恢复，首先要分析胰腺炎产生腹胀的机制，腹胀引起的一系列不良反应及后果，针对胰腺炎腹胀给予一般护理如合适体位以减轻腹部肌张力，达到有利引流，禁食水和胃肠减压减少胰腺分泌；给予导泻灌肠药物应用促进肠蠕动、肛门排气；掌握腹腔引流时机，引流出腹腔积液减轻腹胀；适当的运动与按摩促进肠道蠕动等方法，在尊重患者的同时，尽可能使护理措施达到最大的效果。目前，临床上在病情允许的情况下，及早给予促肠动力药物，如生大黄、芒硝、硫酸镁等，来促进肠动力恢复、预防肠道衰竭。而对于各药物之间的疗效对比分析，暂时无充分证据，而且临床上多为胰腺炎腹胀发生后的处理，而胰腺炎腹胀的预防干预仍处于探索阶段。
参考文献：
［1］中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南（20 1 3年，上海）[J].中华消化杂志.2013，33（4）：217-222.
［2］TrikUdanathan G，Navaneethan U.Vege SS.Intra-Abdominal Fungal Infections ComplicatingAcute Pancreatitis：A Review[J].Am J GastroentemL，2011，106（7）：1188—1192.
［3］吴小飞.胃复安穴位注射对重症胰腺炎患者腹胀的疗效观察[J].中国中医药科技.2013，20（1）：47.
［4］付朝红.清胰汤治疗急性胰腺炎腹胀便秘疗效观察[J].亚太传统西药.2012，8（6）：64-65.
［5］余英华.急性胆源性重症胰腺炎术后腹胀原因分析与护理对策[J].护士进修杂志.2010，25（8）：764-764.
［6］徐亚熙，阮洪军，胡智明等.急性重症胰腺炎胡志腹腔内压力的测定及其临床意义[J].中华全科医学.2014，12（3）：493-495.
［7］王丽，孟翠巧，刘春霞等.重症急性胰腺炎腹胀的护理体会[J].河北医药.2013，35（1）：143-144.
［8］郑旭东，蔡宁，陈盛等.重症胰腺炎合并腹腔间隔室综合征的腹腔内压力测定方法及临床诊治总结[J].实用医学杂志.2010，26（23）：4369-4371.
［9］梁红霞，蒋玉君，李琛.急性重症胰腺炎合并腹内高压胡志非手术治疗期的护理[J].全科医学.2014，12（4）：469-471.
［10］祖卫兵，姜卫星，施剑.急性重症胰腺炎中腹内压监测的临床意义[J].南通大学报.2014，34（5）：426-427.
［11］田小青.急性重症胰腺炎非手术治疗的护理[J].当代护士.2015，5：49-50.
［12］金霞.重症急性胰腺炎的护理[J].中国实用神经疾病杂志.2011，14（6）：69-70.
［13］李三玉.急性胰腺炎的护理[J].当代护士.2013，2：69-70.
［14］董敏.急性胰腺炎患者的护理[J].当代护士.2012，4：83-84.
［15］钟华.大黄在配合胰腺炎治疗局部用药的护理[J].医学理论与实践.2011，24，（18）：2242-2243.
［16］吴立新.大黄治疗急性重症胰腺炎患者腹胀29 例疗效观察及护理[J].齐鲁护理杂志.2010，16，（19）：69-70.
［17］李晋，彭雄波，曹伟.硫酸镁联合奥曲肽治疗重症胰腺炎60例临床观察[J].吉林医学.2011，32（8）：1496-1497.
［18］刘勇帆，曾贱庚，刘苏华硫酸镁在重症胰腺炎中的应用对腹腔压力及hs—C R P水平的影响[J].中国医药导报2011，8（5）：31-33.
［19］詹渭鹏，吴焘，马建勋.泛影葡胺联合大承气汤治疗急性胰腺炎[J].现代中西医结合杂志.2013，22（25）：2741-2743.
［20］曹子英，张雯，杨莉.胃管注入泛影葡胺治疗急性胰腺炎腹胀的疗效观察及护理[J].当代护士.2012，3：41-43.
［21］雷红.泛影葡胺治疗急性胰腺炎腹胀疗效分析[J].中国医药指南.2013，11（10）：454-455.
［22］吴月丽，吕雪.大黄汤灌肠对急性胰腺炎患者炎症因子的影响[J].中医药导报.2014，20，（8）：46-48.
［23］郑世华，仝巧云，朱宗耀.3种途径注入大黄治疗重症急性胰腺炎疗效观察[J].中国中西医结合急救杂志.2010，17，（4）：212-213.
［24］雷挺，周晓初，蔡少青.不同途径及剂量应用大黄辅助治疗急性胰腺炎的临床观察[J].中国医药指南.2011，9，（28）：229-231.
［25］黄家平，莫思健，罗春茂早期应用生大黄治疗重症急性胰腺炎的疗效观察[J].中华全科医学.2010，8（6）：725，803
［26］洪杏花.芒硝腹部外敷治疗重症胰腺炎的疗效观察[J].中华全科医学.2012，10，（8）：1262-1263.
［27］刘璇，周冰.皮硝外敷治疗急性胰腺炎的效果分析[J].当代护士.2014，2：30-31.
［28］向敏.芒硝及大黄在危重症中的应用及护理[J].当代护士.2011，12：102-104.
［29］雷衍军，王湘英，肖彦等.床旁超声引导经皮腹腔穿刺置管引流治疗重症急性胰腺炎[J].中国普通外科杂志2013，22（9）：1216-1219.
［30］张毓萍，李小青，鱼晓清.重症胰腺炎腹腔穿刺置管引流的运用和护理体会[J].内蒙古中医药.2014，28：158-159.
［31］周淑芹.早期穴位按摩在预防老年疝修补术后腹胀中的应用[J].齐鲁护理杂志.2014，20（8）：74-75.
［32］宋雅丽，王丽.穴位按摩对剖宫产术后肠道恢复的影响[J].当代护士.2015，9：76-77.
［33］姜诗谦，孙士海.番泻叶联合腹部按摩促进重症患者胃肠功能恢复疗效观察[J].中国中医急症.2014，23（1）：142-143.
论文作者:方娜娜
论文发表刊物:《健康世界》2016年第21期
论文发表时间:2016/11/25
标签：胰腺炎论文; 腹腔论文; 患者论文; 重症论文; 大黄论文; 芒硝论文; 灌肠论文; 《健康世界》2016年第21期论文;