关键词 鼻内镜 反复鼻出血 微波 体会
鼻出血是耳鼻咽喉科常见急诊，临床上许多处理比较棘手，顽固性鼻出血病因复杂，使用经鼻孔填塞，患者痛苦大，存在较大的盲目性，无法准确找出出血点和判断出血原因，成功止血率低，易引起患者头痛、缺氧、妨碍其正常呼吸和睡眠，甚至发生心血管疾病、鼻腔粘膜擦伤、黏膜糜烂坏死，鼻腔感染或感染性休克等一系列并发症[1]。鼻部出血虽然不是一项严重疾病，但患者经常性出血或是出血量教大，可能会对生命质量造成一定影响，并且反复前后鼻腔填塞无法有效止血，尤其是填塞给患者造成极大地心理及生理上的痛苦，近年来，随着鼻内镜技术的发展，在鼻内镜下寻找出血点，成为治疗鼻出血有效的方法，本文收集2016年1月至2018年5月间反复发生鼻出血86例患者临床资料，现总结如下：
1.资料与方法
1.1临床资料
以2016-1—2018-5期间收治86例反复鼻出血患者，男52例，女34例，年龄36—82岁，平均年龄51岁。病例均为反复发作患者，其中79例为动脉出血，7例为黏膜溃破出血，所有患者均无血液系统疾病，无鼻腔良恶性肿瘤。
1.2 方法
接诊患者后简明扼要询问病史，大致判断出血量、出血侧、出血原因、监测生命体征，对无明确休克体征者开通静脉通道，取出前次填塞物后行鼻内镜检查。患者取半卧位，先用吸引管清除鼻腔内凝血块，初步判断出血部位，内镜下用麻黄素与丁卡因混液棉片，麻醉出血侧鼻腔粘膜，棉片放置于中、下鼻道、嗅裂区充分收缩，充分暴露下鼻道穹窿顶部、嗅裂鼻中隔部、中鼻道后上部等区域，吸引器边吸引边仔细寻找出血部位，如果处于出血状态，可沿着出血方向边吸引边寻找，若处于出血间歇期，鼻内镜下使用吸引器头触探寻找出血点，明确出血部位后，可采用微波探头热凝止血。所有病例均选择在混有麻黄素与丁卡因棉片，表面麻醉下鼻内镜探查微波烧灼，术中取半卧位，0度或30度鼻内镜下仔细由前向后，由上向下，寻找出血部位，重点检查鼻中隔嗅裂区、中鼻道、下鼻道、鼻中隔后部、鼻咽部等出血频率较高的部位，对于有怀疑的不明确出血点，可采用吸引器鈍头轻轻触之即可诱发再次破裂出血，明确出血部位后，行微波烧灼止血，不用鼻腔填塞，术后不用止血药，嘱卧床休息，不剧烈运动，局部避免用力擤鼻等动作。所有病例，均记录当时出血的部位。
2.结果
86例患者中，所有患者都随访3个月，均未出现在原烧灼部位出血的情况。未发生鼻中隔穿孔，鼻腔粘连等并发症，随访鼻内镜检查见原出血部位黏膜光滑，无血管扩张或血管断裂。
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3.讨论
鼻出血原因可分为两大类：局部原因和全身原因，局部原因：（1）外伤：为鼻出血最常见原因，鼻部外伤或鼻部手上损伤鼻粘膜、血管造成鼻出血；（2）解剖异常：如鼻中隔偏曲会造成鼻腔空气气流改变，出血可发生于偏曲面或其附近；（3）炎症性疾病：各种鼻腔、鼻窦的特异性或非特异性感染，会造成鼻粘膜充血、干燥、糜烂、结痂、导致血管增多，脆性增高引起出血；（4）异物、异物周围黏膜的炎性变及肉芽组织形成致出血。（5）肿瘤、鼻腔、鼻窦及鼻咽部的良恶性肿瘤均能引起鼻出血。全身因素：（1）血管疾病，高血压、动脉硬化等；（2）血液系统性疾病，凝血因子或血小板异常，如白血病、再生障碍性贫血、血友病等。（3）遗传性毛细血管扩张症，因血管壁缺乏收缩成分，导致出血后难以自止；（4）其它：烂用酒精降低凝血因子的合成、发热性传染性疾病、毒性药物、内分泌失调的均出现鼻出血。鼻出血是临床常见疾病，可分为鼻腔前部出血和鼻腔后部出血，以往多认为鼻腔深部出血主要来源于鼻腔后部的静脉丛，这种观念并非正确，杨大章认为静脉丛的静脉压为低，顺应性好，出血少见，而动脉由于压力高，血管壁粥样硬化，在临床上观察到的顽固出血多为动脉引起[2]。本组病例大多为动脉出血，造成反复发作，7例黏膜溃破是因糜烂部位长久不能愈合所致反复发作。
鼻出血的传统治疗方法是前后鼻腔填塞，该方法治疗鼻出血有一定疗效，但属盲目性，并且填塞时痛苦大，精神紧张，易引起血压升高，加剧出血，造成填塞效果不佳。鼻内镜下治疗鼻出血有多角度，视野清晰，准确定位出血部位，再行微波烧灼止血，来达到满意效果。
我们认为应用内窥镜，为鼻腔和鼻咽部各个部位，提供良好的照明和多角度视野，可消除视野盲区，清晰观察到具体出血部位，减少隐匿疾病的遗漏，为及时和精确操作，提供教好基础，在治疗中使用吸引器，可边吸引血液，边寻找出血点，并可以止血。反复鼻出血者，多为动脉出血，鼻内镜下微波烧灼治疗，能准确、快捷、安全止血，痛苦小，操作中不易加重鼻腔粘膜进一步损伤，治愈率高。因此，值得基层医院应用，我们通过多年内镜下微波烧灼治疗鼻出血，并在治疗过程中得到如下体会：（1）要注意患者全身情况，特别出血量大，要缓解患者紧张情况，取得患者合作和信任，高度重视高血压、冠心病患者、脑梗塞、心肌梗塞后的患者合并虚脱、休克，要先处理全身病变，同时紧急处理鼻出血。（2）寻找到出血部位，出血点后，在鼻窦镜下微波探头热凝出血点，看准出血点及部位，最好一次成功，避免反复热凝，造成大片黏膜损伤。（3）对反复出血的患者，要消除患者精神顾虑，这类患者，大多在基层多次行鼻腔填塞，承受了痛苦的感受，有拒绝再行鼻腔处理的心理阴影，所以，搞好病人的沟通非常必要。（4）对出血剧烈者，找不到出血点时，往往呈喷射状出血，直接热凝不易，应先用麻黄素与丁卡因棉片压迫后，用吸引器管吸引，看准出血部位，微波烧灼达到完全止血，对鼻腔狭窄，寻找出血点时，动作要轻，避免过多损伤鼻腔黏膜，形成新的出血部位。（5）用微波烧灼时，要功率选择适当，注意探头的深度、部位。（6）鼻出血有大多为夜间来就诊，夜间值班医生少，未能有医生帮助，因此，作为医务人员，要熟练掌握操作鼻内镜，掌握用镜的方法和技巧，才能做到快速找到出血部位，达到快速止血的目的，减轻患者的痛苦。
摘：【1】申明放.鼻内镜下双极电凝结合鼻腔填塞治疗难治性鼻出血52例临床观察[J]河南外科学杂杂志，2011,17（6）：70-72. 【2】杨大章.陈靖宁.韩军.难治性鼻出血的出血部位及治疗[J]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2005,40（5）:360-362
备注：作者吴良成，副主任医师，湖北省竹溪县人民医院，邮编442300，电话13094273897.
论文作者:吴良成
论文发表刊物:《航空军医》2019年第11期
论文发表时间:2020/3/17
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