王宇宁 谢华（河南省军区门诊部超声科 河南郑州 450000）
【摘要】目的 探讨调频超声对急性阑尾炎的诊断价值和急性阑尾炎的超声图像特征。方法 国顾性分析80例阑尾炎患者的超声诊断，手术及病理随访结果。结果 高频超声检查的80例急性阑尾炎经手术、病理证实78例，符合率为97.5%。急性阑尾炎的声像图表现为：在盲肠部探及肿胀的低回声阑尾炎，阑尾炎壁增厚，管壁呈强弱强三层回声结构，腔内多有积液（87.1%），有时可见了强回声团块。阑尾炎周围肠间隙可探及少量游离液性暗区（46.1%）。急性坏疸性阑尾炎，阑尾管壁不规则性增厚，管壁三层回声结构可见了或消失，并发穿孔时周围探及较多的积液。结论 调频超声的直观显示结果可对急性阑尾炎的临床诊提供客观的依据。是急性化脓性阑尾炎诊断可靠的影像学检查方法。对外科医生实施积极治疗提供及时的帮助。
【关键词】急性化脓性阑尾炎 高频超声 声像图特征
【中图分类号】R714.255 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）32-0026-02
急性化脓性阑尾炎为外科常见的急腹症。以往对于其的诊断大部分都是根据患者的临床症状、血象化验、体征等方面结合进行诊断。但是许多急腹症的临床表现与急性化脓性阑尾炎相似，需要与其鉴别。老年代、孕妇，尤其是难以获取真实病史的儿童，证状及体征不典型，诊断困难，漏诊、误诊率高。近年来随着B型超声，特别是高分辨频率频超声的应用可以直观的显示病变的阑尾，对临床诊断提供客观的依据。
本文回顾性分析了80例阑尾炎口才的盐场检查与手术及病理结果，探讨高频超声诊断阑尾炎的应用价值。
1、 资料与方法
1．1一般资料
任选80例2010年9月至2012年9月间阑尾炎口才的术后新鲜标本，进行了肉眼观察和超声扫查。男性52例，女性28例，年龄19-63岁，平均37.2岁。所有病例均做了术前、术后的超声检查。所有病例均选择从超声检查至手术时间约4小时以内并经病理证实。所有病例无益帮术后新鲜阑尾炎标本超声检查（阑尾标本放入盛有蒸留水的一次性碗中，用保鲜膜包裹高频探头直接放入水中检查）。
1.2 方法
应用PHLIPS IE33彩色多普勒超声诊断仪，探头频率4.0MHz，7.5-14MHz。患者取仰卧位，采取先全腹多切面扫查，后重点扫查右下腹或病变处，以高频探头为主，从右侧腹升结肠开始，由远及近扫查，可逐渐显示出回盲部，藉此使探头逐渐移至盲肠的末端，然后可能缓慢旋转探头，以扇形的方式 进行扫查，找出阑尾的根部，从而追踪阑尾体部及尖端，这样可以显示出阑尾的整体图像，直至出现清楚满意的阑尾图像。另外还有一种方法是先找到阑尾的体部，然后去追踪阑尾根部及盲肠和升结肠。从图像中观察阑尾的尖端指向及外形，壁的回声情况。并对阑尾周围情况及腹腔积液的范围进行观察。肠内积气较多时，根据腹痛定可扩大扫查范围，增至盆腔及腹膜后以排除异位阑尾炎的可能性。对于妊娠期妇女扫查时可以范围扩至上至肝区下至子宫上方，以达到扫查全面准确测出阑尾声像图 详细观察阑尾声像图特点并作记录。对手术切除的新鲜阑尾标本先肉眼观察，然后浸入盛有生理盐水的槽中，用7.0MHz探头扫查，并把图像局部放大，记录壁的厚度，层次结构，长、宽、腔内径，腔内回声等。最后将阑尾炎标本剪开，观察并送病检。
1.3阑尾炎诊断标准
（1）阑尾增粗，宽度大于0.6cm；阑尾形态固定，不蠕动。（2）阑尾壁增厚；4.管腔扩张，纵切呈盲管状结构，横切呈“同心圆”或“靶坏”征。（3）阑尾腔显示粪石强回声。（4）阑尾周围积液，局部肠管扩张。（5）肿胀阑尾区，探头压痛、反跳痛。有以上之一症状者即可诊断为阑尾炎。
2、结果
2.1 活体扫查
阑尾不同程度肿大，周边呈低回声，中心呈强回声，压痛明显，部分可见粪石和周围积液，层次结构及腔内径不清晰。用彩色多普勒血流显像可见肿大的阑尾壁间动、静脉血流增多。
2.2标本肉眼观察
阑尾肿大，长4.5-11cm，直径0.5-1.8cm，表面充血、渗出、腔出径扩大，合并粪石36例，积脓58例。
2.3检查结果
术后标本检查结果：阑尾壁的三层结构中，部分粘膜和粘膜下层强回线回声中断或缺失的占25.2%,基本上发生的阑尾盲端的部位，全部粘膜和粘膜下层强回线回声中断或缺失的占64.8%，肌层内见散在小无回声区；浆膜层强回声线无一例回声中断或缺失。
术前检查结果：阑尾壁的三层结构中，部分粘膜和粘膜下层强回线回声中断或缺失的占38.9%，基本上发生在阑尾盲端及近盲端的部位；全部粘膜和粘膜下层强回线回声中断或占58.3%，部分粘膜和粘膜下声能强回线回声呈锯齿状回声中断的占2.8%。浆膜层强回声线无一例回声中断或缺失。发现阑尾周围低回声带的占52.3%。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
阑尾增粗，直径0.7-1.8cm，平均1.3cm，壁增厚0.13-0.75cm，平均0.26cm，腔内径0.16-0.7cm，平均0.4cm。腔内有回声64例，其中粪石36例。5层结构64例，其中单纯性阑尾炎20例，化脓性44例；3层结构10例，其中化脓性4例，坏疸性6例；6例层次不清，其中化脓性2例，坏疸性4例。各层次厚薄均匀，单纯性以粘膜层增厚为主，化脓性化浆膜层增厚为主，坏死性全层不规则增厚。各型阑尾炎超声所见比较，见表1。
表1 各型阑尾炎离体标本比较（cm）
直径腔内径壁厚增厚层次
单纯性0.7～1.40.16～0.320.13～0.4粘膜层5层
化脓性1.0～1.70.28～0.510.28～0.58粘膜层5层或3层
单纯性0.7～1.40.16～0.320.13～0.4粘膜层5层
3、 讨论
急性化脓性阑尾炎是外科最常见的急腹症。阑尾位于盲肠顶端，阑尾的位置随盲肠的位置而有较多变异，一般位于右下腹部。但是高到肝下方，低至盆腔内，甚至越过中线至左侧均可发生。是1条细长的盲管，“其近端开口于盲肠之后内侧，长5～7cm，直径0.5cm”，由于阑尾管腔狭小，容易潴留来自肠内粪便及细菌，阑尾壁富有神经，阑尾动脉是回肠动脉的1条终末分支，因刺激发生痉孪或阻塞，“常导致阑尾摧血甚至坏死”。正常情况下，阑尾直径小于7mm，长约5～7cm。阑尾为一管状器官，近端与盲肠相连，远端为盲端，因其系膜短于阑尾本身致使阑尾呈袢状或半圆孤形，其位置深且多变，加之肠气干扰，正常时极少能显示。“当阑尾发生炎症时，由于充血，水肿、渗出、腔内积液、积脓或粪石梗阻等病理学变化，从而改变了局部的透声条件，阑尾的超声显示率显著提高“。利用高频探头发射频率高，分辨率高的特点，可清楚显示阑尾及其周围组织关系，提高病变阑尾的检出率，并有助于阑尾的分型。不同病理类型急性化脓性阑尾炎超声表现特征为：急性单纯性阑尾炎；因盲部异常管状回声，壁毛糙，层次清晰，腔内充满无回声，有一定的张力，短轴呈”同心圆征“。急性化脓性阑尾炎；回盲部异常管状回声，张力高，粘膜回声中断，壁层次膜糊，腔内透声差，可伴团状强回声伴声景，其旁渗液明显。坏疸性及穿孔性阑尾炎；带状低到无回声，轮廓界限模糊不清，壁较厚，内充满粗大光点，同时内多可见团状强回声伴声影，周围渗液明显，可呈片状，透声差，周围可见强回声网膜包绕。阑尾周围脓肿；右下腹囊实混合性包块，形态不规则，逐肿包裹时边界清晰，有时内可伴积气、粪石等杂乱回声，偶可见一侧有残存断续的阑尾回声。
所以，超声检查时沿盲肠仔细扫查至盲肠顶端这一点是很重要的。正常阑尾在超声下很难发现。当阑尾受到细菌感染、粪石或肿瘤梗阻时，阑尾粘膜及管壁水肿、缺血坏死、渗出、化脓，这是形成超声诊断声像图的病理基础。超声对急性化逐性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎及阑尾周围脓肿的诊断率较高。急性化逐性阑尾炎与急性坏疸性阑尾炎的声像图比较相似，对于两者的准确鉴别尚有一定困难。阑尾壁在声像图上分为四层：“从内向外第一层为黏膜层，呈弱回声；第二层高回声为黏膜下层；第三层弱回声加肌层；第四层浆膜层呈高回声“。急性化脓性阑尾炎各时期声像图特征各异各类型阑尾炎显示率亦不同，病情越重，声像图显示率越高，尤其是坏疸性、化脓性阑尾炎及阑尾尾周围脓肿，由于病理改变显著，管腔内潴留物明显及腹腔炎性渗出液，排除了肠管气体干扰，所以显示率明显提高。
急性阑尾炎一般在右下腹可探及肿胀的阑尾，呈一盲管样低回声物，管壁增厚，三层回声结构清楚；急性坏疸性阑尾炎管壁增厚更明显且不规则、毛糙，管壁三层回声结构尚可见或消失；阑尾腔内多有液性暗区；有时腔内可探及强回声的才块（粪石），后方伴有声影；周围可探及少量游离液性暗区；阑尾穿孔时周围探及较多的局限性或游离性特积液。以前有研究者使用高频探头对离体阑尾的声像图表现进行研究，发现急性化脓性阑尾炎离体阑尾管壁为五层或三层结构，急性坏疸性阑尾炎离体阑尾管壁为三层结构或显示不清。
阑尾炎伴 有多种多样的间接征象，对个别肥胖、中晚期妊娠、异位阑尾、结肠后位阑尾炎伴 有多种多样的间接征象，对个别肥胖、中晚期妊娠、异位阑尾炎、结肠后位阑尾并肠胀气严重者，若不能获利满意的阑尾炎图像时，应注意急性化脓性阑尾炎的间接征象，“如何盲部肠壁增厚、阑尾周围片状高回声、阑尾区积液、右下腹淋巴结肿大等等，进而重点寻找阑尾尾图像，不能轻易排除阑尾炎”。高频探头图像的清晰度高、可辩性强，且可显示局部血流情况，在诊断阑尾炎方面有重要价值。但是，“超声诊断是以阑尾炎特有的声像图特征性改变作出超声物理诊断，对于病理类型诊断仅结合病程时间长短、病理改变的特异性在声像图上提供一定信息”。所以超声检查时要针对患者不同的情况，紧密结合临床多方位后查，高低频探头交替应用，提高诊断准确率，尽量避免假阴性及漏诊的发生。
综上所述，高频超声对急性化脓性阑尾炎及其分型的诊断具有较重要的价值。但由于肠气干扰或阑尾位置变异，即使使用高频超声仍有一部分炎症阑尾不能被显示，此时应提醒医生密切结合临床。
参考文献
[1].叶舜宾.外科学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，1994.282.
[2].武忠弼.病理学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，1997.273.
[3].王纯正，徐智章. 超声诊断学[M].第2版 北京：人民卫生出版社 2005.368-370.
[4].王纯正，徐智章. 超声诊断学[M].第2版 北京：人民卫生出版社 2005.368-370.
[5].张元新，金璐.阑尾炎超声检查间接征象的诊断价值[J].浙江医学，2008（1）87-88.
[6].刘会民，刘桂珍，张静.超声对急性阑尾炎的诊断价值[J].临床超声医学杂志，2008.10(3):198-199.
论文作者:王宇宁 谢华
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第32期供稿
论文发表时间:2014-1-7
标签：阑尾论文; 阑尾炎论文; 回声论文; 超声论文; 粘膜论文; 声像论文; 盲肠论文; 《中外健康文摘》2013年第32期供稿论文;