贵州省铜仁市万山区人民医院, 贵州 铜仁 554200
摘要：目的：探讨动态心电图（DCG）诊断冠心病患者无症状心肌缺血（SMI）的临床价值。方法：动态心电图分析125例冠心病患者的动态心电图（ECG），观察无症状性心肌缺血的频率，心率和昼夜节律的变化。结果：共发生256次缺血性ST段改变，包括233（91％）无症状发作和23（9％）症状发作，无症状心肌缺血主要发生在睡眠中（62.5％），日常活动仅占28.5％。症状性心肌缺血的睡眠和活动分别为6.3％和2.7％。结论：动态心电图对于检测无症状心肌缺血具有重要价值。
关键词：动态心电图、冠心病、临床价值
引言：近年来，无症状心肌缺血已逐渐成为冠心病防治的重点，然而，由于其发病症状不明确且容易被患者忽略，因此大多数患者在死前无症状，因此，临床医生应该高度重视，动态心电图是临床上检测无症状心肌缺血最重要的方法之一。
1资料与方法
1.1 一般资料
医院的所有125名住院病人都被诊断为冠心病，诊断符合国际心脏病学会和WHO冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断标准。其中男80例，女45例，年龄43〜78岁，平均60岁，动态心电图在125例患者中进行。所有受试者均未出现束支阻滞，预激综合征，心房颤动，心脏肥大，电解质紊乱，洋地黄等影响ST段移位和心率的药物。
1.2诊断标准
动态心电图检测无症状心肌缺血的“三位一体”标准[2]：1等电位线上的基线ST段，水平或下斜型≥1mm，J测量后0.08s，如果原来的ST段已经减少，ST段应该水平降低或降低≥1mm，在J后0.08s测量，2每次发作导致ST段显着改变至少≥1分钟。3两次心肌缺血发作间隔≥1分钟。
1.3 检测方法
PI公司的美国心电图分析系统用于收集患者的24小时心电图信息。 患者详细记录了生活日志，包括日程安排，日常活动以及症状的发作和结束，以确定ST段是否没有症状改变。通过系统重放分析，计算机处理和手动校正，去除各种伪差控对象的生命记录，排除其他因素的STT变化，并在完成后进行分析。
2 结果
2.1心肌缺血检出率125例冠心病患者动态心电图24小时检测出心肌缺血112例，占总数的89.6％。记录当天有13名患者没有ST段缺血性病症，在112例心肌缺血患者中，82例（73.2％）为无症状心肌缺血，30例（26.8％）为症状性心肌缺血，无症状心肌缺血的检出率显着高于有症状心肌缺血的检出率。
2.2缺血性ST段改变发作类型与心肌缺血类型的关系缺血性ST段发生变化的有112例心肌缺血的425个阵列，其中350个无症状，检出率为82.4％，有75个症状，检出率为17.6％。无症状性缺血性ST段改变的检出率显着高于症状性缺血性ST段改变。
2.3无症状心肌缺血发作与全天时间的关系82例无症状心肌缺血发作的第一个高峰时间是从6:00到12:00，第二个高峰时间是从16:00到22:00，晚上睡眠时缺血的发生率最低。
3 讨论
3.1动态监测是监测日常生活中心肌缺血的重要手段，对临床诊断和治疗具有重要意义。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆由于动态心电图能够通过不同的导联组合来确定每个冠状动脉的缺血发作状态，因此它反映了无症状心肌缺血发作的频率，持续时间，缺血程度以及心率的关系。无症状心肌缺血具有重要价值。本研究结果显示，在冠心病患者中，缺血性ST段改变，无症状心肌缺血的比例较高，占73.2％，而无胸痛的原因可能为[3]：1型心绞痛警告系统缺陷。心脏有很多神经末梢。弥漫性冠状动脉疾病可损伤这些感觉神经末梢或改变其对致痛物质的敏感性。轻度或短时间缺血。无症状心肌缺血的发作类似于心肌梗塞和猝死的昼夜节律。多次发生在早上6点到12点，夜间最低。其发作高峰可能与活动增加，人体内茶酚胺水平升高，交感神经张力增加，皮质类固醇分泌增加以及血小板聚集增加有关，导致心肌氧供应和氧需求失衡。约有25％的心源性猝死患者没有冠心病症状。因此，无症状心肌缺血的潜在风险是显而易见的，并且特别容易忽视。由于动态可以连续监测24小时日常生活和工作条件下的心脏电活动，因此可以发现用常规心电图难以捕获的无症状心肌缺血，并且可以显着提高其检测率以了解其发作情况。该法对于预防冠心病如急性心肌梗塞和猝死等一些重要并发症的发生具有重要意义。
3.2SMI是冠心病的一种特殊表现，指的是确诊冠心病，无心绞痛等临床表现的患者，但DCG或常规心电图可记录缺血性sT段改变，这些患者相当常见，特别是老年人 冠心病患者发病率很高。 像症状性心肌缺血一样，SMI也是由心肌耗氧量增加和心肌血供减少引起的。
SMI诱导性疼痛可能与以下因素有关：（1）轻度缺血，持续时间短以及SMI时心肌缺血程度轻微至无程度或未达到心绞痛阈值。（2）近年来的研究表明，单次心脏或短暂性缺血后，其会发生对随后的持续和更严重的缺血性损伤的耐受，这将减少心肌的超微结构变化。这种现象被称为局部缺血。预处理，表现为心肌顿抑或心肌冬眠，心肌功能受损。（3）SMI早期患者内啡肽和脑啡肽浓度升高，镇痛作用强。 （4）不同的人对疼痛有不同的看法或增加个体的痛阈。老年人，糖尿病患者，AMI后的患者，冠状动脉旁路移植手术后的患者，长期压力源以及对疼痛不敏感的个体是当心肌缺血性改变发生时，来自神经的信号减弱并且疼痛阈值对疼痛不敏感。（5）心外因素，如情绪或个性，也可能在中枢皮质信号传递过程中产生异常信号。
3.3无症状心肌缺血与冠状动脉疾病一样严重，伴有痛性心肌缺血。心肌梗塞和严重心律失常可能发生。无症状患者更容易被忽视，不能有效干预药物和生活方式行为。干预，甚至是严重的心血管事件。通过这组数据发现，无症状心肌缺血的发生率很高。因此，改善无痛性心肌缺血的诊断非常重要。常规心电图不能反映心肌血供情况，Holter能监测无症状冠心病患者的心肌缺血和心律失常，为早期临床用药提供客观依据，为冠心病的预后提供信息。动态心电图使用方便，准确，无创，可重复性强，应用不受患者生活条件的限制，参考生活日志可用于确定心肌缺血的诱发因素，因此DCG是最佳检查方法的无症状心肌缺血，可指导冠心病防治无症状心肌缺血，减少心血管事件的发生。
3.4心肌梗死缺血时间明显长于无症状心肌缺血组，提示心肌缺血持续时间是该类患者缺血发作时心绞痛发生的基本因素。本文还表明，心肌梗死发作期间的平均心率显着高于无症状心肌缺血，并且缺血的最严重时间在22:00至05:00之间，可以看出，当心率缓慢时，无症状心肌缺血主要发生在静息状态，这表明它不是心肌氧耗增加的原因，而是可能与供氧和氧气的不平衡有关由冠脉血供减少引起的需求。此外，一些严重运动或情绪激动的患者也表现出无症状心肌缺血，类似于运动诱发的心肌缺血，提示心肌需氧量增加是不容忽视的原因之一。
结束语
无症状心肌缺血是没有胸痛或与心肌缺血相关的主观症状的临床征兆。近年来，随着动态心电图的广泛应用，已发现无症状心肌缺血在各类冠心病中广泛存在。 据初步统计，无症状心肌缺血发作的冠心病患者稳定型心绞痛约占所有缺血性发作的72％，而在不稳定型心绞痛患者中，无症状心肌缺血发作可高达86％，采用动态心电图能早期发现无症状心肌缺血的冠心病患者，特别是冠心病高发和非典型临床症状的老年人，具有更加独特的应用价值。
参考文献
［1］郭继鸿，张海澄． 动态心电图最新进展． 北京：北京大学医学出版社，2005:126.
［2］郭继鸿，张萍．动态心电图学．北京：人民卫生出版社，2003:169.
［3］米悦，张平,等．动态心电图对无症状性心肌缺血的诊断价值．临床心电学杂志,2007,8(16)：270.
[4]张雅.动态心电图与常规心电图检查对无症状心肌缺血诊断价值的比较[J].中国民族民间医药，2016，25（5）：72-72.
论文作者:陈莉莲
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第7期
论文发表时间:2018/9/18
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