福建省南平市中国人民解放军第92医院药械科，353000
【中图分类号】 Ｒ288 【文献标识码】 A 【文章编号】 1550-1868（2016）6
【摘要】目的：分析住院药房调剂差错原因，探讨有效的预防措施。方法： 回顾性分析我院住院药房2014年2月~2016年1月期间发生调剂差错事件43例，根据调剂错误内容，分析其发生原因。结果：在43例住院药房调剂差错当中，混杂摆放10例（23.3%）、药品名称不规范9例（20.9%）、药品名称剂量出错8例（18.6%）、药位拥挤8例（18.6%）、电脑网络故障5例（11.6%）以及处方前项书写不全3例（7.0%）。结论：针对住院药房调剂差错问题，实施临床药师干预，增加临床药师在临床用药治疗当中的参与度，提高临床药师的责任心，减少住院药房调剂差错，保障患者的用药安全。促进其治疗与恢复。
【关键词】住院部药房；调剂差错；预防
住院药房的工作主要为摆药调剂，是为住院患者提供每日使用的药品，其关系到患者的用药安全，对于临床治疗效果有着直接的影响[1]。针对住院药房调剂差错问题，需要予以高度重视。分析调剂差错的发生原因，采取有效的预防措施，进而提高住院部药房工作质量，避免发生医疗事故。本文针对住院药房调剂差错进行分析，探讨有效的预防措施，现报告如下。
10. 资料与方法
回顾性分析我院住院药房2014年2月~2016年1月期间发生调剂差错事件43例，根据调剂错误内容，分析其发生原因。
11. 结果
在43例住院药房调剂差错当中，混杂摆放10例（23.3%）、药品名称不规范9例（20.9%）、药品名称剂量出错8例（18.6%）、药位拥挤8例（18.6%）、电脑网络故障5例（11.6%）以及处方前项书写不全3例（7.0%）。
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12. 讨论
3.1 住院部药房调剂差错原因分析
混杂摆放、药品名称不规范、药品名称剂量书写错误、药位拥挤、电脑网络故障以及处方录入不全是住院药房调剂工作中存在的主要差错问题，其发生原因如下：
3.1.1 电子处方录入出错：
医院系统的应用给医院的各项工作带来了极大的方便与快捷，极大的减轻了工作人员的工作强度，提高了工作效率，但偶尔也会因操作失误造成工作失误。如医师在进行处方药品录入时，药品名称拼音字头相同的药品片剂与注射剂会选择错误而传递到药房，或者因数量误操作而将一次输液量用一支的药品误录了10支等，需要药师认真的审查，以免引起用药错误而产生不良反应，导致病情的加剧。电子处方录入的细节，在很大程度上影响着患者的用药安全[2]。
3.1.2 处方审核不严格
临床医师在开具处方后，需要由药师进行审核，以及时发现其中存在的问题并予以纠正，准确的调剂处方。但是由于部分药师在处方审核时不严格，主要与药师的专业能力和职业素养有关。部分药师存在不良的工作习惯，容易凭借经验和印象来调剂处方，缺乏一定的责任心，对于用药与临床的相符性未能进一步核实，很容易在出现调剂差错。
3.1.3 其他原因
在不同规格的药品调配过程中，由于药品名称相近、包装相似而发生混淆，进而导致药物的调剂错误。药物的混杂摆放、药位拥挤以及摆药位置变更都会增加药物调剂错误的可能性。另外，停电、计算机系统及网络故障同样会影响药品的调剂与核对，容易出现信息上的错误，进而导致调剂差错的发生[3]。
3.2 预防办法
本组研究中，回顾性分析我院住院药房2014年2月~2016年1月期间发生调剂差错案例，针对混杂摆放、药品名称不规范、药品名称剂量录入错误、药位拥挤、电脑网络故障以及处方前项书写不全等住院部药房调剂差错问题，采取有效的预防办法。提高临床药师的业务能力和责任意识，严格审核处方。结合总结以往的经验教训，针对住院部药房调剂差错频发的原因，给予有效的预防措施。规范化处方，避免出现错项和漏项的情况，进而保证药师调剂药物的合理性，确保患者的用药安全，消除一切可能存在的风险因素。严格核对药品的标签，避免出现混淆。明确药物的药理特点，不同类型、不同规格的药物进行合理摆放，药品名称相近、包装相似的药物需要予以区分，便于药师调剂药物过程中正确选择。合理布局避免出现混杂摆放、药位拥挤的情况，摆药位置不得随意变更，统一进行登记和记录。加强计算机系统和网络的维护，同时制定应急预案，以备不时之需。
【参考文献】
[1] 徐保平. 住院部药房调剂差错分析及预防[J]. 中国现代药物应用，2012，12:132-133.
[2] 冯霭媚. 药房调剂差错及预防对策分析[J]. 临床合理用药杂志，2013，16:126-127.
[3] 祝子明，刘小芳，季茜之，等. 品管圈活动在减少病区药房调剂差错件数中的应用[J]. 安徽医药，2015，07:1412-1414.
[4] 侯英鸽. 药房微机化管理后门诊调剂差错分析与预防探讨[J]. 世界最新医学信息文摘，2015，67:128-129.
论文作者:黄木香 陈剑云
论文发表刊物:《医药界》2016年6月第6期
论文发表时间:2016/9/22
标签：差错论文; 药房论文; 处方论文; 住院部论文; 药师论文; 药品名称论文; 发生论文; 《医药界》2016年6月第6期论文;