【摘要】目的：探讨部分脾栓塞术在原发性肝癌伴脾亢中的临床疗效。方法：９８例原发性肝癌合并脾亢患者，采用介入方法行部分脾栓塞术。检测治疗前后血常规，彩超测定脾脏大小及门脉直径，观察并发症。结果：术后患者血细胞计数上升，脾脏体积缩小，门脉压力降低（Ｐ＜００１），无严重不良副反应。结论：部分脾栓塞术是治疗原发性肝癌伴脾亢安全、有效的方法。
【关键词】部分脾栓塞；肝癌；脾功能亢进【中图分类号】Ｒ２ 【文献标号】Ａ 【文章编号】２０９５－７１６５（２０１５）０７－０００７－０２ＣｌｉｎｃｉｃａｌａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｐａｒｔｉａｌｓｐｌｅｎｉｃｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍｗｉｔｈｈｙｐｅｒｓｐｌｅｎｉｓｍＬｉｎＹｕａｎ－ｈｏｎｇ，ＳｈｏｕＦｅｎｇ，ＬａｉＹｏｎｇ，ＺｈｏｕＹｏｎｇ－ｘｉａｎｇＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＴｕｍｏｒ，Ｐｅｏｐｌｅ’ｓＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＪｉａｎｙａｎｇｃｉｔｙ，Ｓｉｃｈｕａｎ，６４１４００ＡｂｓｔｒａｃｔＯｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｅｆｆｅｃｔｓｏｆａｐａｒｔｉａｌｓｐｌｅｎｉｃｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍｗｉｔｈｈｙｐｅｒｓｐｌｅｎｉｓｍ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：９８ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａｎｄｈｙｐｅｒｓｐｌｅｎｉｓｍｒｅｃｅｉｖｅｄｐａｒｔｉａｌｓｐｌｅｎｉｃｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎｂｙｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌｔｈｅｒａｐｙ．Ｂｌｏｏｄｒｏｕｔｉｎｅａｎａｌｙｓｉｓｗｅｒｅｔｅｓｔｅｄ，Ｔｈｅｓｉｚｅｏｆｓｐｌｅｅｎａｎｄｔｈｅｄｉａｍｅｔｅｒｏｆｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｗｅｒｅｄｅｔｅｃｔｅｄｂｙｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ，Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｗｅｒｅｏｂｓｅｒｖｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｏｓｔ－ＰＳＥ，ｂｌｏｏｄｃｅｌｌｗｅｒｅｒａｉｓｅｄ，ｓｐｌｅｅｎｖｏｌｕｍｅｌｅｓｓｅｎｅｄ，ｐｏｒｔａｌｐｒｅｓｓｕｒｅｒｅｄｕｃｅｄ（Ｐ＜００１）；ａｎｄｎｏｓｅｒｉｏｕｓｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｐａｒｔｉａｌｓｐｌｅｎｉｃｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎｉｓａｓａｆｅａｎｄｅｆｆｅｃｔｉｖｅｍｅｔｈｏｄｔｏｔｒｅａｔｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍｗｉｔｈｈｙｐｅｒｓｐｌｅｎｉｓｍ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓｐａｒｔｉａｌｓｐｌｅｎｉｃｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎｉｎ；ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍ；ｈｙｐｅｒｓｐｌｅｎｉｓｍ
我国原发性肝癌多继发于慢性肝炎、肝硬化，原发性肝癌中约７０－９０％伴有肝硬化、脾功能亢进。脾功能亢进是指脾肿大伴一种或多种血细胞减少，而骨髓呈增生状态，脾切除后可恢复的一组综合征。部分脾栓塞术（ｐａｒｔｉａｌｓｐｌｅｎｉｃｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ，ＰＳＥ）是治疗脾功能亢进的有效方法［１］，本院自２００８年以来对９８例该类患者行了ＰＳＥ，取得良好效果，现总结如下。
１ 资料与方法
１１ 临床资料选择２００８年～２０１３年我院收治的原发性肝癌伴脾亢患者９８例，其中男性６５例，女性３３例，年龄２４～７５岁，平均４７５岁。所有患者按照《中国原发性肝癌诊疗指南》确诊，其中经皮肝穿刺病理活检诊断３２例；肝功能Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ分级：Ａ级４５例、Ｂ级５３例。
实验室检查：周围血象三系降低者６７例，一系或二系降低者３１例。
Ｂ超或ＣＴ检查均表现不同程度脾肿大。
１２ 治疗方法采用Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ穿刺技术，穿刺右股动脉送入４Ｆ－５Ｆ的Ｃｏｂｒａ／Ｙａｓｈｉｒｏ／ＲＨ导管，在数字减影Ｘ光机导引下，置入腹主动脉，再行脾动脉造影，观察脾动脉主干及分支走行、分布情况，再将导管超选择插入脾动脉，并造影确认避开危险分支（胰尾动脉、网膜左动脉等）后经导管缓慢注入明胶海绵颗粒混悬剂，行脾动脉栓塞。根据脾动脉血流情况，脾脏再造影血供情况，结合患者脾脏的大小和临床需要，估计脾栓塞面积，一般控制在４０％－８０％。
１３ 监测指标检测治疗前及定期监测治疗后血常规、彩超检查脾脏大小和门脉直径，并严密观察有无并发症发生。
１４ 统计学分析采用ＳＰＳＳ１１０统计软件处理，计数资料以百分比表示，采用χ２检验，Ｐ＜００５表示有显著性差异。
２ 结果２１ ＰＳＥ术前后血象变化分别术后于１周、１月、３月检测血常规，比较治疗前后统计学差异，术后患者白细胞、血小板数目短期内明显上升（Ｐ＜００１），红细胞数目上升缓慢，在治疗后３月差异有统计学意义（Ｐ＜００１），结果见表１。
２２ ＰＳＥ术对脾脏大小及门脉血流的影响分别术后于１周、１月、３月彩超检测脾脏长径、厚度及门脉直径，比较治疗前后统计学差异，术后患者１月后脾脏体积及门脉直径逐渐缩小（Ｐ＜００１），结果见表２。
２３ ＰＳＥ术后并发症评价８３例出现发热、恶心、呕吐、脾区疼痛等栓塞后综合征，体温波动３７５－３９℃，持续１周左右消退；１２例出现反应性胸膜炎；８例出现胸腔积液，并发症的发生率及严重程度与栓塞面积相关，无脾脓肿、脾破裂、门静脉及脾静脉血栓、腹腔感染、上消化道大出血、肝肾综合征等严重并发症发生。
３ 讨论原发性肝癌是影响国人健康的重大疾病之一，我国原发性肝癌多在肝炎后肝硬化的基础上发展而来，因此常伴有门静脉高压、脾功能亢进，而长期脾亢引发的白细胞和血小板减少给肝癌的介入治疗带来了很大困难。脾脏是是人体主要免疫器官之一，在人体防御机制中起重要作用，具有吞噬和破坏血细胞的功能。任何原因引起的脾肿大和脾亢，都会使脾脏的吞噬和破坏血细胞的作用增强［２］ 。用传统外科脾切除法治疗脾亢，无疑削弱了患者机体的免疫功能，亦给患者造成一定程度的身心创伤。全脾切除后将改变患者的免疫功能，出现脾脏过滤功能消失，免疫系统出现紊乱，导致暴发感染的机会显著增加。全脾切除者比未切脾者感染率高５８倍，死亡率高出２００倍［３－４］。
１９７３年Ｍａｄｄｉｓｏｎ首创使用自体血凝块栓塞脾动脉。１９７９年，Ｓｐｉｇｏｓ报道部分脾栓塞治疗脾功能亢进［５］。ＰＳＥ是在保持脾脏部分功能的基础上治疗脾亢，是脾亢非常合理的治疗方法，适用于各种原因或类型的脾亢。通过栓塞脾动脉使脾实质血供被切断或减少，继而发生脾实质梗死和机化，使脾体积缩小，削弱了脾脏吞噬和破坏血细胞的能力，使脾亢症状得以改善，不仅保留了部分脾组织的功能，而且维持了机体的免疫平衡［６－７］ 。
本研究结果显示：９８例患者栓塞面积为４０％ －８０％，ＰＳＥ术后白细胞及血小板计数快速上升，红细胞上升较缓慢，差异与术前有统计学意义（Ｐ＜００１）。ＰＳＥ对血液学参数的改善在几乎所有文献中已经得到了肯定。血小板反应最敏感，血小板计数上升率与脾梗死体积正相关；白细胞增加可能是由于减少了白细胞在脾脏中的淤积和术后炎性反应有关；红细胞增加一方面是因为红细胞生存时间的延长，另一方面是因为减少了曲张静脉的出血的发生［８］。
术后１个月时白细胞和血小板可基本反映ＰＳＥ的栓塞效果，对１个月时白细胞和血小板升高不理想者，可考虑追加栓塞［９］。ＰＳＥ术后１个月脾脏及门静脉直径逐渐缩小，差异与术前有统计学意义（Ｐ＜００１）。ＰＳＥ的疗效及术后并发症的发生与栓塞面积有关，根据不同需要，脾栓塞的面积在３０％ －８０％合适，一般认为栓塞面积＜３０％则难以达到理想疗效，栓塞面积＜５０％则难以明显降低门脉压力。但栓塞面积超过８０％可能造成严重并发症。ＰＳＥ的栓塞范围，应根据患者的一般状况、病因和治疗目的来确定［１０－１１］。
总之，ＰＳＥ既能保留脾正常免疫功能，又能迅速有效地控制脾亢症状，同时还有一定降低门脉压的的作用。ＰＳＥ具有微创，疗效好，并发症少，能根据脾亢程度决定栓塞面积以及可反复栓塞等优点，而更易被患者接受，ＰＳＥ已经成为替代外科脾切除的首选治疗方法［１２］，值得临床推广应用。
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论文作者:林远洪 首峰 赖勇 周永祥
论文发表刊物:《医师在线》2015年4月第7期供稿
论文发表时间:2015-6-23
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