湖南省人民医院 湖南长沙 410005
【摘 要】目的：分析胃癌根治术后发生胆囊疾病的危险因素。方法：对本院2010年1月～2016年10月行胃癌根治术的500例患者的临床资料进行回顾性分析，单因素及Logistic回归分析胃癌根治术后发生胆囊疾病的危险因素。结果：术后胆囊炎165例，占33.00%，胆囊结石54例，占10.80%；不同手术方式、N0.8a淋巴结、N0.12淋巴结清扫与否患者术后胆囊炎发生率比较差异显著（P＜0.05）；不同性别、手术方式、空腹血糖、N0.8a淋巴结、N0.12淋巴结清扫与否患者术后胆囊结石发生率比较差异显著（P＜0.05）；Logistic多因素回归分析显示术后胆囊炎发生独立危险因素为N0.8a淋巴结清扫，而术后胆囊结石发生独立危险因素包括空腹血糖异常、手术方式及N0.8a淋巴结清扫。结论：胃癌根治术后易发生胆囊炎、胆囊结石等胆囊疾病，其中胆囊炎发病与N0.8a淋巴结清扫有关，而胆囊结石还与空腹血糖异常、手术方式相关。
【关键词】胃癌根治术；胆囊疾病；危险因素
随着相关诊疗设备的更新及外科手术技术的不断进步，临床胃癌检出率逐年上升，患者术后存活时间也有所延长。现代医学模式从既往的挽救患者生命转变为维持其生命的同时改善患者生活质量，采取何种方式控制或减少术后并发症成为当下研究的重点[1]。近年来临床发现胃癌根治术后发生胆囊炎、胆囊结石等胆囊疾病几率逐年上升，增加患者痛苦的同时影响其生存质量。基于此，本研究通过回顾性分析本院2010年1月～2016年10月行胃癌根治术的500例患者的临床资料，探讨术后胆囊疾病发生的危险因素，以为临床胃癌根治术后胆囊相关并发症防治提供重要依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集本院2014年1月～2016年10月收治的胃癌患者500例，纳入标准：①均经影像学检查、手术病理证实为胃癌；②符合胃癌根治术适应证，知情并签订胃癌根治术同意书；③术前无胆囊疾病；④所有患者淋巴结清扫数目至少15枚；⑤临床及随访资料完整。排除手术禁忌症、拒绝外科手术、合并其他恶性肿瘤、术前合并胆囊疾病等患者。其中男325例，女175例；年龄24～80岁，平均（63.00±2.14）岁；肿瘤分化程度：低分化343例，中、高分化157例。
1.2 方法
所有患者术后随访3～24个月，收集并整理所有患者基本信息（年龄、性别）、空腹血糖、手术方式、淋巴结清扫情况（包括N0.12、NO.8a、NO.7、NO.5、NO.9）、随访胆囊疾病发生率等资料。随访期间行腹部彩超复查，显示胆囊增大或缩小，伴胆囊壁显著增厚，胆汁透声无异常，提示胆囊炎；胆囊内存在强回声光团，光团后缘存下长条状暗区（无回声），且光团位置受体位影响，提示胆囊结石；胆囊壁上突起，后方无回声影，不受体位影响，提示胆囊息肉。
1.3 统计学方法
应用SPSS19.0统计软件分析数据，计数资料以%表示，行χ2检验；对术后胆囊疾病相关因素行Logistic多因素回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 胆囊疾病发生情况
随访期间发生胆囊炎165例（33.00%），发生胆囊结石54例（10.80%），胆囊息肉18例（3.60%）。
2.2 术后胆囊炎发生单因素分析
不同手术方式术后胆囊炎发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）；N0.8a淋巴结、N0.12淋巴结清扫术后胆囊炎发生率明显比未清扫高（P＜0.05）。见表1。
表1 胃癌根治术后发生胆囊炎相关资料比较[n（%）]
3 讨论
相关文献[2]称，相比最佳支持治疗，胃癌根治术能更好的延长患者生存时间。但陆晟等[3]研究表明老年胃癌患者术后并发症发生与其年龄、共患疾病（高血压、心血管疾病）等有关，认为需重视老年患者胃癌根治术后并发症防治，特别是高龄（80岁及以上）患者。刘霞等[4]也认为年龄大（60岁及以上）影响胃癌切除术后预后。为此重视胃癌根治术后相关并发症防治（尤其是老年患者），对改善患者生活质量具有十分重要的意义。
目前临床胃癌根治术后常见并发症包括吻合口瘘、腹腔出血、胆囊炎、胆囊结石等，有研究表明胃癌根治术后并发症发生与患者年龄、吻合方式密切相关。且认为患者远期预后与淋巴结转移、病理分型有关[5]。国内外文献[6-8]报道称胃癌术后胆囊结石发生率较高，可能与术中迷走神经切断、术后禁食等影响胆囊运动功能相关。Oida T等[9]研究表明胃癌根治术后胆囊炎、胆囊结石发病率不断增多。本研究结果显示胃癌根治术后胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉发生率分别为33.00%、10.80%、3.60%，可见胃癌根治术后胆囊疾病以胆囊炎、胆囊结石比较常见，发生率较高，特别是胆囊炎。由于胆囊息肉发生例数较少，为此本研究未将其纳入统计学分析。目前临床关于胃癌根治术后胆囊炎发生机制尚不完全清楚，胆囊功能受神经、体液影响，胆囊运动神经为迷走神经肝胆支，可保持胆囊壁处于正常紧张状态，致使胆囊腔中保留一定的压力[10]。正常情况下进食后受体液影响，胆囊收缩，促胆汁排泄，起到促消化作用。本研究结果显示不同手术方式术后胆囊炎发生率不同，其中全胃切除术后最多，近端胃切除最少，这可能是因为全胃切除患者通常具有肿瘤直径大、浸润深、淋巴结清扫范围大等特点，对迷走神经的损伤相对大，而近端胃切除患者大部分肿瘤直径小、淋巴结清扫范围小。同时本研究显示N0.12淋巴结、N0.8a淋巴结清扫术后胆囊炎发生率相对显著高，这是因为N0.12淋巴结清扫时难免会损伤迷走神胆囊支及经幽门支，对胆囊功能造成不同程度的影响，进而引发胆囊炎或胆囊结石；N0.8a淋巴结与迷走神经肝胆支、幽门支上级神经元解剖位置相同。本研究Logistic多因素回归分析显示N0.8a淋巴结清扫为胃癌根治术后胆囊炎发生独立危险因素，与郭团魁等[11]研究结果相符。此外，胆囊结石形成原因复杂，多认为是胆囊功能异常、胆道感染、胆管狭窄等多种因素共同影响的结果[12]。由于胆囊结石与胆囊炎均与胆囊功能（与迷走神经密切相关）有关，为此本研究也发现；N0.8a淋巴结清扫为术后胆囊结石发生独立危险因素。另外本研究还发现不同手术方式、空腹血糖异常为术后胆囊结石发生独立危险因素，其中手术方式与笔者上述关于全胃切除术、近端切除术特点有关，而手术方式并非胆囊炎发生独立危险因素，这可能与本研究胆囊炎发生率显著高于胆囊结石有关。而空腹血糖异常引发胆囊结石可能与胰岛素抵抗有关，胰岛素对胆固醇激活造成磷酸甘油酰基转移酶等合成增多， 促胆固醇分泌，胆汁中胆固醇饱和度上升，进而导致结石发生。孙陟等[13]研究还表明术后胆泥产生也是胃癌术后胆囊结石发生的危险因素。由于本研究采取回顾性分析方式，关于胃癌根治术后胆囊炎、胆囊结石发生可能危险因素未全面考虑，需通过多中心、前瞻性研究进一步分析。
综上所述，胃癌根治术后易发生胆囊炎、胆囊结石等胆囊疾病，N0.8a淋巴结清扫是术后胆囊炎、胆囊结石发生的独立危险因素，另外胆囊结石发生还与不同手术方式、空腹血糖异常有关。
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论文作者:王江,阎大益,黄忠诚,肖志刚,彭微
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2018年5期
论文发表时间:2018/9/27
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