全球化与中国妇女健康（之一），本文主要内容关键词为：化与论文,中国妇女论文,全球论文,健康论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
全球化已成为当今世界的主要特征。全球化在带来巨大的经济繁荣和科技发达的同时，也带来不平等的加剧、环境的恶化、医疗技术的商业化和市场化等负面效应。这些方面，与人类的健康，特别是妇女的健康有着密切的关系。近年来，随着中国越来越迅速地融入全球化进程，随着中国国民对可持续发展的追求和对生命质量的重视，随着社会性别问题在中国的凸显，“全球化对中国妇女健康的影响”这一议题，受到国内外研究者的密切关注。
全球化带给不同国家和不同社会群体的影响是不同的。全球化是一把“双刃剑”：一方面，如果利用全球化带来的机会促进性别平等，妇女可以从中受益；另一方面，由于世界各地都存在两性不平等和歧视，妇女受全球化不利影响的程度超过男子。全球化影响是复杂的，关键在于我们怎样认识、利用和把握全球化的发展，使全球化真正成为为全球人民、包括中国人民创造幸福和发展机会的进程。
一、全球化对中国妇女健康的积极影响
全球化推动了“地球村”的建立，信息通讯与技术的发展将多元文化和对多元文化的包容推介给全球公民，使之打破民族自闭，迅速融入全球化进程；全球化推动了社会和公民运动的发展，使可持续发展、人权、社会公正和公民社会等理念和价值观成为全球的共识；全球化也推动了联合国发挥为全球化创造一个更加强大与有效的民主、合法和连续框架的积极作用，其所制定的一系列可持续发展的框架指标和性别平等主流化的战略，对各国政府行使治理职能和实现性别平等，起到积极而有效的作用；全球经济的发展和男女劳动力的参与，为增加妇女和男子融入全球化的机会、提高生活质量和社会地位提供了可能……所有这些，对促进中国妇女健康起到积极作用。
（一）建立在基本人权框架中的妇女健康原则，成为中国妇女保健和计划生育（和人口）政策与法律制定或修订的重要理念。对联合国一系列有关社会发展大会——特别是联合国人口与发展大会和联合国第四次世界妇女大会——中国政府做出了一系列积极的反应：首先，中国政府先后签署了《儿童权利公约》（1990年）、《消除对妇女一切形式歧视公约》（1980年）、《经济、社会及文化权利国际公约》（1997年）、《公民权利和政治权利国际公约》（1998年，待全国人大批准）等国际人权公约，做出了国家尊重和保护人权包括妇女儿童权利的庄严承诺；第二，根据上述人权公约，先后制定或修订了《中华人民共和国妇女权益保障法》（1992年）、《中华人民共和国母婴保健法》（1994年）、《中华人民共和国婚姻法》（2002年）、《中华人民共和国人口和计划生育法》（2003年）等，在基本人权的框架下，对妇女的健康权、生育权以及相关权利做出初步的法律规定；第三，2004年3月，第十届全国人民代表大会第二次会议审议通过了宪法修正案，将“国家尊重和保障人权”纳入《宪法》，使尊重和保护人权上升为宪法原则；第四，修订了一系列有关妇女健康和计划生育的政策规定（注：如：《计划生育技术服务管理条例》（明确规定公民享有避孕方法的知情选择权）、《中国妇女发展纲要》（1995—2000年/2001—2010年）、《中国预防与控制艾滋病中长期规划（1999—2010年）》等。），较为突出的是中国计划生育政策的重大转变：从单纯的行政命令式的人口控制政策转变为以人为本、以服务对象为中心，维护公民生育健康权利的政策（注：自1994年开罗国际人口与发展大会以来，中国人口和计划生育委员会积极吸收国际先进理念，促使了中国计划生育政策的改革。1995年10月，中国国家计划生育委员会提出了计划生育工作思路和工作方法的“两个转变”。）；政府和非政府组织开展了一系列旨在转变观念和工作方式的妇女健康与计划生育优质服务项目，如“中国/联合国人口基金生育健康/计划生育项目”、“计划生育优质服务试点项目”、“母婴平安120行动”、救助贫困母亲的“幸福工程”、“降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风项目”等，从而提高了妇女的健康水平，促进妇女健康权利和生育权利等基本人权的逐步实现。
（二）在联合国社会性别主流化（Gender mainstreaming）战略的影响下，将性别平等观念纳入妇女健康决策的主流。在1995年中国北京召开的联合国第四次世界妇女大会上，“社会性别主流化”被确定为促进性别平等的全球战略，会议通过了著名的《北京宣言》和《行动纲领》。《北京宣言》指出：“我们以各国政府的名义特此通过和承诺执行《行动纲领》，确保我们所有的政策和方案之中体现性别平等观点。”中国政府成为承诺“社会性别主流化”的49个政府之一，时任国家主席江泽民庄严宣布：“中国政府把男女平等作为促进中国社会发展的一项基本国策。”在《行动纲领》确定的12个战略目标中，“妇女与健康”被列为第3个战略目标，“妇女有权享有能达到的最高身心健康的标准”，在重申开罗会议有关“生育健康”定义、评价全球妇女健康状况、存在障碍及其原因后，提出了5项政策目标（注：五项政策目标即：1.增强妇女在整个生命周期内获得恰当的、负担得起和优质的保健、资料和有关服务；2.加强促进妇女健康的预防性方案；3.采取对性别问题敏感的主动行动，以解决性传播疾病、HIV/艾滋病及性健康和生育健康问题；4.促进关于妇女健康问题的研究并分发有关资料；5.增加资源促进妇女健康和监测其后续行动。）。这些目标和2000年联合国制定的《千年发展目标》（Millennium Development Goals，MDGs）（注：联合国千年发展目标包括8个主要目标，即：消除极端贫困和饥饿，普及小学教育，促进性别平等并赋予妇女权力，降低儿童死亡率，改善产妇保健，与艾滋病毒/艾滋病、疟疾和其他疾病做斗争，确保环境的可持续能力，全球合作促进发展等。189个联合国成员国承诺最迟在2015年实现上述目标。），对中国政府、中国妇女组织制定中国社会发展规划、相关政策法规和妇女健康指标等起到了积极的促进作用。此外，一个比较成功的实例就是国家人口与计划生育委员会为纠正出生婴儿性别比失调而开展的“关爱女孩行动”。它从某种意义上昭示中国社会，没有性别平等、赋权和妇女地位的提高，没有政策和制度对平等、人权与社会公正的保障，任何经济、社会、文化问题包括人口与贫困问题，都不可能从根本上得到解决。
（三）国际社会特别是国际妇女健康运动对妇女健康的重新界定，使妇女健康从传统的妇幼保健医学模式转向政治、经济、文化等社会发展模式。世界卫生组织对健康做出的定义是：“健康是指生理、心理及社会适应三个方面全部良好的一种状况，而不仅仅是指没有生病或者体质健壮。”联合国人口与发展大会则将生育健康定义为：“生育健康是指于生殖系统及其功能和过程所涉一切事宜上身体、精神和社会等方面的健康状态，而不仅仅是没有疾病或不虚弱。”国际妇女运动的倡导者们对妇女健康进行了再认识和再界定。所有这些，大大转变并拓展了中国社会的健康观念和保健模式。
首先，从妇女健康的涵义上看，妇女健康包括从妇女生命开始到生命终止的整个生命周期的健康，而不仅仅是妇女生育时期的健康。此前，人们习惯把妇女保健更多地局限于生育方面，例如，医院设有妇产科，主要是针对女性的生育功能和生育器官而设置的。而强调妇女整个生命周期的健康，使我们对女婴、女童、少女、不孕不育女性、中年女性、更年期女性、老年女性，也给予悉心的爱护和关照，处于生命周期各个不同阶段的妇女，其生命和健康都有价值。这种理念的推广，使得健康观念和医疗服务惠及到处于生命周期不同阶段的妇女，特别是女童和老年妇女。
其次，妇女健康的概念突破了传统生物医学模式，扩展成生物—心理—社会医学模式（现代医学模式）。此前，我们看妇女健康主要看妇女生理上是否有病，解决的办法往往单靠医疗系统，至于妇女的心理、精神方面的异常变化以及生活方式、社会环境、公共政策等制度性因素对妇女健康的影响，则考虑得不多。新的妇女健康概念，把妇女健康的内容及其影响因素扩展到社会生活的各个方面，使人们认识到，贫困、营养不足或过剩、各种精神压力造成的心理危机、失业、社会制度和社会分工、家庭暴力和社会暴力、文化传统等因素，都可能对人们的健康包括妇女的健康造成严重的危害。把健康问题置于社会、经济、文化，甚至全球化的大背景下来认识，大大扩展了国人对健康包括妇女健康认识的眼界。
（四）国际妇女健康运动促进了中国妇女在保健活动中从客体地位向主体地位的转变。国际妇女健康运动提出了“我们的身体，我们自己”的呐喊，鲜明地提出妇女健康决策、服务和研究应以满足妇女的需求为中心的观点，妇女必须在决定、规划、监测、评估健康方案和健康服务中发挥重要作用，建立和发展妇女健康网络，提高妇女保健的权力和能力。在第四次世界妇女大会和这一国际趋势的影响下，20世纪90年代中期以来，中国的妇女活动家和妇女组织越来越多地参与到中国妇女健康问题的决策中：一方面，政府政策的价值追求开始由实现某一既定社会目标转向以人为本，决策程序也开始向民主和公开转型，吸收学者或政策目标群体的代表参加决策；另一方面，妇女组织和妇女活动家在决策中的参与意识和能力也在不断增长。例如，20世纪90年代之前，中国妇女研究和发展的议题中鲜有妇女健康的内容；20世纪90年代后，妇女健康的议题已广泛出现在妇女研究和妇女发展的项目中。
妇女健康的主体性还表现在妇女对自身健康权利的维护上。国际妇女健康运动认为，妇女的身体是妇女解放的基础，妇女只有接受自己的身体，掌握了自己身体的控制权，确定并解决对妇女生活至关重要的健康问题之后，才能获得真正的解放。由于中国妇女获得解放的道路与西方妇女有所不同，中国妇女的解放是在民族解放和阶级解放的进程中获得的，中国妇女解放的首要问题是从恋爱与婚姻家庭、教育、就业、参政等问题开始的，中国妇女对自己身体主权的要求不高。妇女的健康权利之一体现在对自己身体（或疾病）的知情权，对治疗的选择权、决策权和参与权上。20世纪90年代以来，中国社会开始出现妇女要求以法律保护自己知情权、隐私权和生育权的案例，表现了中国妇女要求成为自己健康主体的强烈愿望和身体主权意识的不断增长。
（五）全球公民社会的活动和发展，促进了中国非政府组织和社会伙伴在推进妇女健康中的积极作用。在全球化的进程中，公民社会和非政府组织日益发挥重要作用，影响到联合国和许多国家社会发展与健康事务的决策。例如，联合国环境发展大会（1992年、2002年）、联合国人口与发展大会（1994年）、联合国社会发展首脑会议（1995年）和联合国第四次世界妇女大会（1995年）等通过的《行动纲领》（或决议）中，都吸收了国际妇女健康运动的积极成果。这种公民社会的参与机制，既推动了自上而下的非政府组织，例如中华全国妇女联合会、中华预防医学会妇女保健学会、中国计划生育协会等的发展，又促进了自下而上的妇女非政府组织的产生和行动。如，云南生育健康研究会，倡导以妇女为中心、以社区为基础的生育健康的机制与行动；中国心理卫生协会妇女健康与发展专业委员会（中国妇女健康网络），翻译出版了《我们的身体，我们自己》一书，推进了以权利为本的赋权妇女的健康理念的宣传；打工妹文化中心（原“打工妹之家”）关注农村妇女健康，特别是农村妇女的精神健康问题，开展了农村妇女自杀问题的研究与干预活动；红枫妇女心理咨询热线，常年为妇女身心健康提供具有社会性别视角的咨询服务，等等。尽管中国的非政府组织尚处于发展阶段，社会对其地位和角色的认知程度还不高，但其发展却为中国民主法治和公民社会的建设、为中国妇女健康水平的提高，开辟了新的空间。
二、全球化对中国妇女健康的负面影响
全球化的显著特征之一是将全世界变成一个相互依存的单一的大市场。新自由主义全球化（neo-liberal globalization）主张自由贸易、公共事业的私有化和整个世界的市场化（Wee，1999）。其直接影响表现在以下方面：其一是社会保护体系的弱化，政府规模和社会保障规模的缩减；其二是市场化包括公共事业的私有化，包括创造市场、创造需要、创造赢利的动机；其三是自由贸易，它要求国家政策“松绑”，降低各种标准以保持竞争力，这无形中侵犯了劳动者的各项基本权利；其四是社会不平等和不公正的加剧，使欠发达国家、社会弱势群体和贫困者处于更加不利的地位，甚至被排挤出全球化进程。在这种政治经济体制中，发展中国家的妇女健康水平会随着性别不平等的加剧和自由贸易对基本人权的侵犯而下降。
（一）有关公共卫生政策和机制改革对妇女健康的不利影响
1949年刚刚解放时，中国人民的健康指标属于世界最低水平的国别组。到20世纪70年代末，中国已成为拥有全面医疗保障体系的国家之一，80％—85％的人享有基本保健，人均寿命从旧中国的不到40岁提高到70年代末的近70岁，婴儿死亡率从195‰降到41‰[1]，直到20世纪80年代，中国的人均GDP排名虽然不高，但健康水平的排名则高得多，赢得国际社会的广泛赞誉。
改革开放以后，中国经济连续创造了20多年高速增长的奇迹，科学技术取得了巨大的进步，人均医疗卫生费用大幅上升。在这个背景下，公共卫生事业本应得到更快发展，但结果却令人失望。因病致贫、看不起病的人越来越多，许多在20世纪80年代绝迹的传染病卷土重来，职业病严重，精神病发病率上升，自杀率远远超过世界平均水平，食品卫生和环境卫生恶化，艾滋病流行没有得到有效控制等。世界卫生组织2000年对联合国191个成员国的卫生总体绩效进行了排序，中国排在144位，比埃及（63）、印度尼西亚（92）、伊拉克（103）、印度（112）、巴基斯坦（122）、苏丹（134）、海地（138）还要低，而据世界银行《2002年度世界发展报告》估算，这些国家的人均GDP都低于中国。[2]中国经济发展的高速度并没有带来中国公共卫生事业的同步发展。
1.市场化的特征之一是国家对教育、医疗和社会保障投资的减少，中国的经济增长也没有带来公共卫生投入的同步增长。改革开放以来，党和政府一直强调“发展是硬道理”，“一心一意谋发展”，“用发展的办法解决前进中的问题”。但在实际工作中，“发展”往往被狭隘地理解成“经济发展”，其他方面，包括生态环境、就业、职工权益、公共卫生等都为经济发展让步了。尽管政府从未贬低公共卫生的重要性，但其财政资源的分配清楚地昭示人们，公共卫生不是其优先关注领域，1953—1999年政府卫生支出占GDP比重的变化无可辩驳地说明这一点（见图一）。20世纪90年代以来，中国经济平均每年增长8％—9％，但中国公共卫生的设施和资源却没有同步增长，特别是与妇女健康密切相关的农村妇幼保健院（所/站）的数量却在下降（见表一），与大众健康密切相关的疾病预防控制中心（站）的数量也在下降。（注：随着中国医疗体制向营利性产业的转变，防疫部门得不到足够的财政拨款，预防成为不赚钱的部门，产生了“财神跟着瘟神走”的现象，让人病了以后再来就医收入更高。因此卫生防疫部门萎缩，见后面“重医疗、轻预防”的叙述。）而公共服务的减少便意味着家庭要成为最后一道保障线，妇女要为此负担更多的社会责任，特别是无偿劳动。[3]在社会安全阀削弱或不复存在之处，妇女便成为事实上的安全阀。
附图
资料来源：王绍光.中国公共卫生的危机与转机.清华大学AIDS与SARS国际论坛.中国2003：SARS来自社会科学的反思（内部资料）.
表一 有关卫生指标
指 标 单位 1990年 1995年 2000年 2002年
1.全国医院/卫生院
个 62126 67460 65944 63858
2.妇幼保健院（所/站） 个
3148
3179 5982
3067
3.疾病预防控制中心（站）
个
3618
3629 3741
3580
4.每千人拥有医生
人
1.5
1.6
1.7
1.5
5.每千人拥有医院/卫生院床位
张
2.3
2.3
2.4
2.3
6.医院病床使用率
％
80.9
66.9 60.8
57.4
资料来源：国家统计局人口和社会科技统计司编：《中国社会中的女人和男人——事实和数据（2004）》，中国统计出版社2004年版，第8页。
2.市场化及私有化机制进入公共卫生服务领域，导致包括妇女在内的社会不利群体医疗服务的不可及性。中国的卫生体制改革始于80年代，90年代后，建立市场经济被确立为改革的目标，医疗卫生事业也逐步被推向市场。医疗保险制度改革的核心是建立分担机制，使国家不再“包揽过多”；医疗机构改革的重点是调整医疗服务价格体系，建立所谓“合理的补偿机制”；药品生产流通体制改革则着眼于引入竞争机制。这些改革背后的假设是：市场可以提高资源配置的效率，包括医疗卫生资源。[2]
对经济增长和市场的迷信造成了公共卫生改革指导思想的偏差。前一种迷信导致了政府失职，即该由政府承担的责任政府没有承担起来；后一种迷信导致了市场失灵，即市场对医疗卫生资源的配置既违反公平原则，又导致效率低下，特别是带来三种直接的后果。第一，市场化的利益机制导致“重医疗、轻预防”取向，疾病预防控制体系不堪一击。第二，依靠市场配置卫生资源，带来卫生保健服务的严重不公平。据王绍光的研究统计，2000年占全国2/3人口的农村居民只拥有不到1/4的卫生总费用，而占人口1/3的城镇居民享有3/4以上的卫生总费用。第三，市场化的利益趋动，导致医疗服务的质量明显下降。医疗市场化的结果是按人的支付能力分配医疗服务：高收入阶层可以享受国际一流的医疗服务，而低收入阶层却不得不“小病扛，大病拖”，“因病致贫，因病返贫”成为城乡突出的社会问题。
医疗的市场化在牺牲社会公平的同时，并没有带来医疗效率的提高。2001年中国孕产妇死亡地点分布统计显示，有12％的孕产妇死于前往医院（或卫生院）的途中（国家统计局人口和社会科技统计司：2004）。为了降低孕产妇死亡率，中国政府制定了住院分娩的政策，但未充分考虑产妇住院分娩的支付能力、医院远离产妇家和交通不便地区（特别是边远地区），一味要求孕妇去医院分娩而不是医疗人员到孕妇家服务，致使孕产妇死于途中，无法得到有质量的可及的分娩服务。
3.市场化带来的社会分化和性别分化，使妇女在医疗和社会保障体制中处于更不利的地位。中国市场经济的发展不仅导致了贫困差距的扩大，并且带来了性别的分化，使女性较男性处于不利的社会和家庭地位（第二期中国妇女社会地位调查课题组：2001）；而贫困和性别两者又是相互交叉的。由于普遍存在的社会性别盲点，中国的官方统计和政策研究极为缺乏分性别，特别是性别敏感的统计数据。尽管如此，不多的性别研究和分析中已经显示出：（1）在中国农村的非农转移中，男性转移的比例高于女性，即目前仍留在农村享有农村低水平卫生医疗服务的女性明显多于男性；（2）中国劳动力市场累积性的性别歧视，使城镇妇女在享有医疗保障和社会保障方面同男性存在明显差距；（3）尽管中国经济的高速发展为妇女就业创造了更多机会，但没有从根本上改变中国妇女承受的双重负担、次要养家人的角色和就业中的边缘地位，特别在农村；这使她们把家庭成员的利益和健康置于自己之上，使健康资源和服务很少惠及她们。
（二）对中国妇女生育健康的影响
全球化导致的市场扩张和技术市场的扩张，利用妇女生育功能和行为获取更大的利润；市场化导致的不平等，使贫困妇女被排除在生育健康服务之外；在全球化资讯、多元文化和激烈竞争的压力下，性意识的增强、性活动的增加和生育健康服务的不足、非意愿妊娠的大量出现，使妇女特别是青春期女性的身心健康受到损害；在商业化、市场化价值观主宰下，把正常的妇女变成生病的妇女，并在这种过程中增加了妇女的生育健康风险。
1.医疗的市场化和失衡的社会发展，造成贫困地区孕产妇死亡率居高不下。孕产妇死亡率是衡量一个国家经济社会发展和性别平等事业的重要指标。中国政府始终将降低孕产妇死亡率列为公共卫生的优先问题，采取多种措施提高孕产妇保健水平，取得明显成效。与2000年相比，2003年全国孕产妇死亡率由53.0/10万降至51.3/10万。但是，中国的孕产妇死亡率还存在着巨大的地区性和城乡差异：农村孕产妇死亡率是城市的2.4倍，农村婴儿死亡率是城市的2.5倍，[4]并且这种城乡差距近年来没有明显缩小的趋势。
中国政府把提高孕产妇的住院分娩率作为降低孕产妇死亡率的重要措施，但对于贫困的农村妇女而言，住院分娩往往是可望不可及的事情。据高梦滔对云南丽江县的调查，该县2000年的住院分娩率为47.4％，而贫困乡的住院分娩率只有20％。孕产妇的死亡大多发生在贫困社区的贫困家庭，而分娩费用是农村妇女是否选择住院分娩的重要因素。高梦滔对丽江当地分娩费用有如下计算（见表二）。
表二 分娩费用计算
分娩地点
直接费用
交通费用
食宿费用
误工成本 合 计
县级医院
780.59
63.5714
200.7143
152.4766 1197.35
乡卫生院
770.00
38.1136
176.6818
111.9021 1096.70
家中
16.1667 0 03.7217
19.89
资料来源：高梦滔：“分娩费用对贫困地区孕产妇生殖地点选择的影响”，孟宪范主编：《转型社会中的中国妇女》，中国社会科学出版社2004年版，第134页。
样本户2000年的人均收入均值为1069元，在县、乡及家中分娩的平均总费用分别是人均纯收入的1.12倍、1.03倍和0.019倍。由此可见，住院分娩的服务对于当地农村妇女的可及性较差。此外，流动人口中的产妇因无钱住院分娩而自操菜刀剖腹生子的悲剧也有发生。[5]因此，对于家庭贫困的高危孕妇，政府应对其住院分娩费用给予支持。
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