1.山东大学齐鲁医院超声科 山东济南 250012；2.山东大学齐鲁医院检验科 山东济南 250012
【摘 要】目的：探讨子宫内膜厚度和血清孕酮水平对早期诊断与鉴别诊断异位妊娠的价值。方法：回顾性分析比较早早孕宫内孕者22例（1组）和早期异位妊娠患者14例（2组）的子宫内膜厚度及血清孕酮水平差异。结果：1组平均子宫内膜厚度1.264±0.295cm与2组平均子宫内膜厚度0.836±0.265cm有显著差异（P<0.05）；1组平均血清孕酮水平25.031±8.082ng/ml与2组平均血清孕酮水平11.819+8.720ng/ml有显著差异（P<0.05）。将子宫内膜厚度、血清孕酮水平及两者联合作为诊断及鉴别诊断的评判标准，灵敏度分别为85.71%、85.71%、100%，特异度分别为72.73%、95.45%、86.36%。结论：早期排除异位妊娠时，子宫内膜厚度与血清孕酮水平联合可作为鉴别早期异位妊娠与宫内未形成孕囊的早早孕的临床诊断指标。
【关键词】早期异位妊娠；子宫内膜厚度；血清孕酮水平
近年来，随着宫内节育器的使用，输卵管炎、盆腔炎患病率的增加以及胚胎移植技术的广泛应用，异位妊娠的患病率呈逐年上升趋势。异位妊娠破裂是临床常见的急腹症，可能引起大出血而危及患者的生命安全。目前常用的异位妊娠的诊断手段包括超声、血（尿）β-HCG、孕酮检测、诊断性刮宫等。其中超声检测常被用作异位妊娠手术或治疗前的确切标准。然而根据临床经验在怀孕初期（孕40天内）超声常无法观察到宫内或宫外的孕囊，或观察到宫腔内中央为无回声的小孕囊时，也要与异位妊娠宫腔积血形成的假孕囊相鉴别。部分孕妇因经期不准，超声检测时实际孕周较小，同样无法检测孕囊的所在位置。通过不断反复的复查超声才能够准确判别异位妊娠时，虽然此时异位妊娠的包块较大且显著，易于诊断，但同时包块破裂出血和需要手术治疗的风险亦大大增加。本研究旨在通过对早早孕期正常妊娠与异位妊娠子宫内膜厚度及血清孕酮的差异，得出鉴别宫内与宫外妊娠的可靠依据。
1资料与方法
1.1研究对象
2012年12月～2015年10月临床怀疑早孕或异位妊娠并于我院行超声检查的7264名患者中选取100例。纳入标准：当次超声于宫腔内外均未见妊娠囊且后经超声或病理证实为宫内孕或异位妊娠的患者。选取的100例患者中，有64例因结局为自然流产或在未见妊娠囊的当次超声前后2日内未检测孕酮水平被排除，剩余36例纳入本次研究。根据随后的临床（宫内孕）或病理依据（宫外妊娠）将36例患者分为早孕组（1组）和异位妊娠组（2组），其中1组22人，平均年龄27.39±2.89岁；2组14人，平均年龄31.09±4.72岁。
1.2研究方法
本研究将早早孕期定义为超声未能检测出孕囊或异位妊娠包块的早孕时期。回顾性分析比较两组患者的年龄、子宫内膜厚度、子宫内膜是否均匀、盆腔有无积液、血清孕酮水平。
1.3统计学方法
采用SPSS20.0统计学软件，分类变量比较采用卡方检验，建立多因素logistic回归模型，单因素及联合诊断的敏感性及特异性采用ROC曲线。
2结果
2.1 两组患者超声检查结果
2组患者盆腔积液的比例略高于1组，但差异无统计学意义（P>0.05）。1组内膜回声尚均匀的患者例数略多于2组，但差异无统计学意义（P>0.05）。详情如表1
1组患者子宫内膜厚度的均值为（1.264±0.295）cm，2组患者的均值为（0.836±0.265）cm，差异有统计学意义（P<0.05）。1组患者血清孕酮水平的均值为（25.031±8.082）ng/ml，2组患者的均值为（11.819+8.720）ng/ml，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 Logistic回归分析结果
将子宫内膜厚度和血清孕酮水平两项带入2元Logistic回归分析，结果显示子宫内膜厚度（OR=4474.358，P<0.05）及血清孕酮水平（OR =1.302，P<0.05）是独立危险因素。得到回归方程logP=8.406X1+0.264X2-13.183（X1为内膜厚度连读变量，X2为血清孕酮水平连续变量）。分别以子宫内膜厚度、血清孕酮水平及两者联合诊断P值作为诊断标准做ROC曲线，详见图1和表2。
3讨论
异位妊娠占孕早期孕妇死亡总数的9%，占孕期孕妇死亡总数的2%[1]。临床常用的几种异位妊娠诊断方法中，临床症状因在部分妊娠包块未破裂患者表现不突出，不能作为单独诊断标准；CT与MRI诊断特异性较低，无法得明确切影像诊断；腹腔镜诊断确切但为有创性检查，常用于可疑异位妊娠包块破裂出血的情况；超声检查和实验室检查是最常用的有效检测方法。约在早孕6周以后，通常超声常可较为清晰地观察孕囊或异位妊娠包块的位置，配合实验室β-HCG、孕酮的检测，在此前的多项研究中已证实三者能够较为准确的诊断和鉴别诊断异位妊娠[2]。在早孕3周内，超声常不能检测出明确的妊娠囊或异位妊娠包块，此期若能提早诊断异位妊娠，将有如下重要意义：⑴由于异位妊娠存在引发输卵管破裂或大出血时具有带有隐匿性，发病突然，病情急且凶险的特点，提早诊断对预防这类急腹症的发生、挽回患者的生命安全具有至关重要的作用。⑵提早诊断将改善临床可疑异位妊娠患者早早孕期（多为孕40天内）因无法明确检测出妊娠囊或异位妊娠包块位置，而在短时间内反复多次行超声及血液检测带来的不便。⑶提早诊断异位妊娠包块可提早药物干预的时间，或对异位妊娠最终治疗方式（保守治疗和手术治疗）的选择及成功率具有潜在影响。
孕酮是由卵巢、胎盘和肾上腺皮质产生的性激素，在妊娠8周前主要由卵巢黄体和妊娠滋养细胞分泌合成，12周胎盘完全形成后，孕酮水平迅速提高，但12周前血清孕酮水平在各孕周间无显著性差异[3]。异位妊娠时卵巢黄体功能异常，因而血清孕酮水平显著低于正常宫内妊娠。在异位妊娠过程由于如下原因子宫内膜发育不良，内膜厚度低于同时期宫内孕的水平：⑴孕卵着床在缺乏完整蜕膜的异位妊娠组织，可能绒毛发育不好，造成体内分泌的HCG 水平低，从而引起黄体的发育及功能低下；⑵雌、孕激素可能作用于子宫内膜与异位妊娠组织两个不同靶器官，有限的激素量使异位妊娠的子宫内膜相对宫内孕时分布减少；⑶异位妊娠有阴道出血时，子宫内膜自不同层面剥脱[4]。本研究收集了在超声尚无法检测到孕囊的早孕期孕妇的子宫内膜厚度、内膜均匀性、盆腔积液情况和血清孕酮水平，将其依照结局为宫内孕和异位妊娠分类，比较发现两类间内膜厚度及孕酮水平均有显著性差异。统计显示用内膜厚度、血清孕酮水平分别单独作为鉴别诊断异位妊娠的标准，其灵敏度均为85.71%，特异度分别为72.73%，95.45%，诊断截点为子宫内膜厚度小于1.050cm，血清孕酮水平小于15.720 ng/ml。将两者联合诊断得到公式logistic（P）=8.406X1+0.264X2-13.183，灵敏度100%，特异度86.36%，灵敏度高于X1、X2单独诊断，特异度低于X1单独诊断，高于X2单独诊断。因此本研究显示联合应用超声子宫内膜厚度和孕酮水平能够有效提高异位妊娠的早期检出率，对于及时诊治异位妊娠的及时诊治具有重要意义。
参考文献：
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论文作者:周晓莹, 赵地
论文发表刊物:《航空军医》2015年16期
论文发表时间:2016/3/15
标签：异位论文; 血清论文; 超声论文; 厚度论文; 孕酮论文; 水平论文; 子宫内膜论文; 《航空军医》2015年16期论文;