（汕头大学医学院第一附属医院 广东汕头 515031）
【摘要】目的：检测高危型人乳头状瘤病毒（HR-HPV)的感染状态与宫颈病变的发生及发展的相关性。方法：对我院门诊1023例妇女采用液基薄层细胞检测（TCT)、第二代杂交捕获法技术（HC2)-HPV-DNA检测及HPV分型检测，以TCT细胞学正常及高危型HPV阳性的妇女181人为目标人群，随访重复TCT细胞学和HPV基因分型，并对TCT细胞学异常的妇女进行阴道镜下宫颈组织活检。分析不同HPV感染型别、感染状态（持续性感染、间断性感染及感染清除）的TCT异常和宫颈病理异常的发生情况。结果：目标群体随访1年，持续性HPV感染的女性与HPV感染清除或间断性感染的妇女相比宫颈病变的发生率无显著差异（P>0.05);目标群体随访2年，持续性HPV感染女性比HPV感染清除或间断性感染妇女有更高的宫颈病变发生率（P<0.05)。多重HPV感染并不比单一型别感染有更高的宫颈病变发生率（P<0.05)。高危型HPV16和HPV18持续感染发生率高，且宫颈病变的发生率增加（P<0.05)。结论：持续性HPV感染2年以上，尤其HPV16及HPV18的持续性感染，发生宫颈病变的风险明显增加。高危HPV型别及感染状态的甄别更有临床指导意义。
【关键词】宫颈病变；HPV基因分型；持续性HPV感染
【中图分类号】R730.2 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）15-0078-03
宫颈癌前病变的发生与高危型人类乳头状瘤病毒（HPV)的感染有着密切的关系但并不代表感染HPV，就一定会发展为宫颈癌[1]。HPV是最常见的性传播感染的病毒，性活跃的妇女80%将获得HPV感染[2]。绝大多数女性HPV感染为一过性或间歇性感染，在1～2年内，通过正常的自身细胞介导的免疫功能，HPV病毒可被自行清除消退或受到抑制，只有一小部分的这些感染导致宫颈上皮内瘤样病变（CIN)和宫颈癌[3,4]。宫颈HPV的感染状态 (HPV清除、间断性感染、持续性感染）可能与宫颈病变甚至癌变相关，持续的高危（HR)HPV的感染对于宫颈癌发生及发展是必要的。因此，持续的HR-HPV感染是CIN和宫颈癌发生的风险增加的一个重要标志。了解HPV的感染状态与宫颈癌前病变、宫颈癌发生的相关性也是尤为重要的，对于指导临床工作，预防和治疗HPV感染，以及对宫颈病变患者治疗后的随访及预后进行评价等具有重要意义。本研究旨在通过新柏氏液基薄层细胞检测（TCT)结合第二代杂交捕获技术（HC2)-HPV-DNA及HPV分型检测，及阴道镜组织活检等技术，探讨宫颈 HPV的感染状态(感染清除、间歇性感染、持续性感染）与宫颈病变发生发展的关系。
1.资料与方法
1.1 研究对象
搜集2013年12月至2015年12月期间，汕头大学医学院第一附属医院门诊1023例标本中筛查出181例TCT结果正常但 HC2检测及HPV分型检测均为高危型HPV（+）的妇女，以此为目标群体。其中感染单一高危型 HPV的妇女为90人，多重感染为91人。
按感染型别分类，高危型HPV16阳性者119例，HPV58阳性者80例，HPV33阳性者61例,HPV18阳性者66例，HPV31阳性者30例,HPV45阳性者14例、HPV51阳性者11例、HPV52阳性者29例、HPV56阳性者11例。有患者为多重感染。平均年龄（62±3.42)岁，既往无吸烟史，否认HIV感染及重大疾病史。对目标群体随访2年。1年、2年重复检测TCT及HPV分型。
1.2 方法
1.2.1 TCT及诊断标准:将液基细胞塑料取材刷插入宫颈，顺时针方向旋转5～8圈，将宫颈外口及宫颈管的脱落细胞装入液基细胞保存液中，按仪器操作说明自动制片，95%酒精固定，巴氏染色。诊断标准采用TBS 2001分级系统，即：无上皮内病变或恶性病变（正常），意义不明的不典型鳞状细胞(ASC-US)，鳞状上皮内病变（SIL)和鳞状细胞癌(SCC)。SIL包括鳞状上皮内低度病变（LSIL)和鳞状上皮内高度病变（HSIL)。腺上皮不正常为意义不明的不典型腺细胞（AGC)和腺癌。如TCT结果为异常，行阴道镜活检，以病理诊断为金标准。
1.2.2 HC2-HPV-DNA检测及分型：标本采集均使用一次性取样器插人宫颈管顺时针方向旋转5～8圈，取颈管分泌物装人特制保存液中，采用美国 Digene公司提供的试剂盒，通过基因捕获技术(HC-2)检测高危型人乳头瘤病毒（HPV-DNA)16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68。
1.2.3阴道镜活检：用窥器暴露宫颈，轻轻擦去分泌物，用阴道镜观察宫颈表面血管及形态情况后，再涂3%醋酸、2%碘溶液观察。在病变最重部位宫颈活检，将组织放入10%甲醛液中保存，送病理科检查。病理结果分为正常、CINI、CINII、CINIII和 SCC(宫颈原位癌)等。
HPV感染状态的概念及分类:妇女有持续性HPV感染定义为：目标群体中随访1～2年，随访样本的HPV分型与人选时至少一个HPV类型相同；感染清除：目标群体中，随访样本中HPV为阴性；间断性感染：目标群体中，随访样本的HPV 分型与人选时HPV基因分型不同。
1.3 统计学方法
应用SPSS 13统计软件进行统计学处理，计数资料比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 一般情况
门诊筛查TCT结果正常但高危型HPV阳性 的181名妇女中，有159名妇女随访2年，22名妇女失访。随访率87.8%。
2.2 第一年随访结果及处理
181例妇女有159例接受随访，检测TCT及HPV分型，TCT异常者做阴道镜宫颈病理检测。
2.2.1 HPV-DNA分型：与基线感染类型相同者 (持续感染）51例，与基线感染类型不同者（间断性感染64例，随访检测阴性（感染清除）者66例。
2.2.2不同感染状态TCT及宫颈病理检测结果：（1）51例持续感染者，检出LSIL9例，ASC-US+AGC10例，HSIL3例。对其TCT异常者做阴道镜病理检测，发现低级别病变（CINI)4例和高级别病变（CIN Ⅱ～Ⅲ）1例。（2）64例间断性感染者，检出LSIL14例，ASC-US+AGC11例，HSIL3例。宫颈组织病理检测发现2例低级别病变（CINI），1例高级别病变（CINII)。（3）66感染清除者，检出LSIL 10例，ASC-US+AGC 11例，无HSIL。宫颈病理检测发现1例低级别病变，无高级别病变。各感染状态组间比较，TCT及宫颈病理结果无显著性差异（P＞0.05)。持续性HPV感染1年患者的宫颈病变发生率并不高于其他两种感染。
2.2.3临床处理：对于第一年随访发现的CINI患者大部分给予继续观察，有1例CINI因宫颈重度糜烂行宫颈局部激光治疗；1例高级别病变CIN II 给予高频电波刀（LEEP)治疗，1例CINIII给予锥切治疗。治疗后继续随访检测TCT及HPV结果。
2.3 第二年随访结果
159例患者均接受随访。
2.3.1 HPV-DNA分型：持续感染32例，间断性感染49例，感染清除78例。与第一年随访结果相比，持续感染者减少，感染清除者增加。
2.3.2不同感染状态TCT及宫颈病理检测结果：32例持续感染者，TCT检出LSIL10例，ASC-US+AGC 11例，HSIL 9例，阴道镜宫颈病理检出 10例低级别病变（CINI)和3例高级别病变（CINII-III）；49例间断性感染者，TCT检出LSIL 8例，ASC-US+AGC 6例，HSIL 2例，阴道镜宫颈病理检出3例低级别病变（CINI），1例高级别病变(CINII)；78例感染清除者，TCT检出LSIL 3例，ASC-US+AGC 1例，无HSIL，阴道镜宫颈病理异常有1例低级别病变，无高级别病变。
2.3.3随访2年持续性HPV感染女性比HPV感染清除或间断性感染的妇女有更高的TCT异常发生率和宫颈病理异常发生率（P＜0.01)（表2）。
2.3.4单一感染及多重感染与TCT和宫颈病理异常的关系：单一感染者与多重感染者相比，TCT及宫颈病理异常的检出率无统计学差异（P＞0.05)（表3）。
2.3.5 HPV型别与持续感染状态的关系：高危型 HPV16，18的持续性感染率更高。两年后随访 HPV的持续感染由高到低的顺序为HPV16、HPV18、HPV33、HPV58等（表4）。
2.3.6 HPV型别与TCT及宫颈病理异常：在四种 感染病例数最多的HPV(16，18，33，58)*,HPV16和HPV18的TCT异常发生率及宫颈病变发生率更高（P＜0.05)（表5）。
表1 目标人群第1年随访结果
*注：与HPV33及HPV58组相比，P<0.05
3.讨论
宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，据报道，我国宫颈癌患病率和死亡率约占世界的三分之一，严重威胁广大妇女的生命安全[5]。宫颈癌的发生发展是由量变到质变、渐变到突变的连续发展过程,宫颈癌前病变可存在多年，通常为8～10年左右。因此 积极有效的筛查及预防手段显得尤为重要。在大多数发展中国家TCT是宫颈癌筛查的主要手段，TCT在降低宫颈癌的发病率和死亡率是成功的，使子宫颈癌的发生率下降大约50%。然而，TCT作为筛查的手段需要覆盖面积大，有一定的盲目性和假阴性，其方法学的局限性使其敏感度性达不到更高的筛查、诊治目标。近年来很多研究表明，HC2-HPV联合TCT检测在宫颈癌早期筛查中具有很多优越性。HC2-HPV检测阴性预测值极高，两种方法可互相弥补其不足，从而明显降低宫颈病变及宫颈癌的漏诊率[6]。研究显示，宫颈癌前病变及癌变的发生，与高危型HPV的持续性感染有着密切的关系。持续HPV感染的女性，发展到CINII-Ⅲ级的危险性增高，非持续性HPV感染或一过性HPV感染的女性，在随访过程中均未发展为CINII-Ⅲ级。持续性HPV感染在宫颈病变的发展过程中有重要的作用，说明当HPV停止在复制周期的某一时相，这种持续性或者反复性的HPV(特别是高危型）感 染可能导致细胞向恶性表型转化，使发生宫颈原位癌的危险性大大增加[7]。
目前，临床医生仍然有大量的关于HPV DNA检测结果的临床意义的不确定性。如HPV不区分类型，那么风险预计的价值将大大减低。在我们的研究中，HPV基因分型强调感染是间歇性或连续的感染，而不是多个HPV感染的鉴定。我们的研究结果表明：持续性HPV感染超过2年，比那些间断性或清除HR-HPV感染更容易患宫颈病变。多重HPV感染与单一HPV感染比较，不构成对宫颈病变的发生发展的一个高风险的因素。重复HPV基因分型可以预测HPV的感染是否持续性存在，更具体地识别那些妇女宫颈病变的风险性。
在文献中并没有明确的持续性HPV感染的定义，临床上也未形成明确的共识。所以，如果重复基因分型被用来识别感染的持续性，那么必须定义检测的适当的时间间隔[8]。本研究结果显示：1年重复 HPV分型，持续性HPV感染与其他两种类型感染 对宫颈病变的影响无显著性差别，但2年后这种差异有显著性，因此2年以上的持续HPV感染对于宫颈病变的意义更大，但中途的HPV的分型可能会给医生及患者有意义的提示。妇女有持续的HR-HPV感染与那些清除HPV或那些依次感染不同类型的HPV，在宫颈病变的发展上有更大的风险。因此，我们认为：重复HPV基因分型可用于监视特定类型的持续性HPV感染的妇女，可作为识 别宫颈病变的风险增加的一个手段。这种方法可能 会比普通HPV检测（非HPV分型）更准确。这种方法的有效性可通过适当的大规模的样本分析来 确定[9]。
研究认为影响HPV感染转归的主要因素包括 内部因素，个人免疫状态，还有外部因素如感染 HPV的亚型、感染持续的时间及吸烟、男性伴侣的性行为等其他因素。本研究的数据提示感染 HPV16及18两种亚型较其他亚型更易形成持续性感染，且感染这两种高危型HPV较感染其他HPV亚型更易发展成宫颈病变。关于其他影响到HPV 持续感染的因素，需要更进一步的研究。
综上所述，本研究观察到高危型HPV(尤其HPV16及HPV18)持续感染2年以上，将显著增加宫颈病变及癌变的风险。将HPV DNA基因分型检测作为宫颈癌筛查辅助方法可以有效地提高检查结果的临床指导意义，分流高风险人群，决定筛查间隔时间。而且重复HPV基因分型可用于监视特定类型的持续性HPV感染（如HPV16及HPV18)，可作为识别宫颈病变的风险增加的一个手段。
【参考文献】
[1] Grandahl M, Rosenblad A, Stenhammar C,et al. School-based intervention for the prevention of HPV among adolescents:a cluster randomised controlled study.[J].BMJ Open.2016 Jan 27;6(1):e009875.doi:10.1136/bmjopen-2015-009875.
[2] Yin L, Yao J, Chang K,et al. HPV Population Profiling in Healthy Men by Next-Generation Deep Sequencing Coupled with HPV-QUEST. [J]. Viruses. 2016 Jan 25;8(2). pii: E28. doi: 10.3390/v8020028.
[3] Li B,He Y, Han X,et al.Aberrant promoter methylation of SH3GL2 gene in vulvar squamous cell carcinoma correlates with clinicopathological characteristics and HPV infection status[J].Int J Clin Exp Pathol.2015 Nov 1;8(11):15442-7.
论文作者:梁海燕,陈晓红,张苏伟
论文发表刊物:《心理医生》2016年15期
论文发表时间:2016/9/29
标签：宫颈论文; 持续性论文; 宫颈癌论文; 病理论文; 间断性论文; 妇女论文; 发生率论文; 《心理医生》2016年15期论文;