关键词：美国；公共医疗保险；政府筹资
一、引言
美国的医疗保险以商业医疗保险为主，包括了雇主帮助员工购买的医疗保险、个人购买的医疗保险、蓝十字和蓝盾医疗保险计划(Blue Cross and Blue Shield Plans)等。但除此之外，公共医疗保险的存在为美国社会中的老人、低收入家庭的儿童等弱势群体提供了医疗保障，这在以商业医疗保险为主的美国社会，发挥了不可忽视的重要作用。总的来说，美国的公共医疗保险体系主要由三大计划组成，分别是医疗照顾计划（Medicare）、医疗援助计划(Medicaid)和儿童医疗保险计划(CHIP)。在这三大计划中，美国联邦政府和各州等地方政府分别承担了一定比例的筹资责任，为美国公共医疗保险事业的发展做出了重要的贡献。
二、美国公共医疗保险体系概况
美国的公共医疗保险体系主要由三部分组成，包括医疗照顾计划（Medicare）、医疗援助计划(Medicaid)和儿童医疗保险计划(CHIP)，且这三个保险制度所覆盖的群体和内容各有不同，以下是几个保险计划的大致内容。
（一）医疗照顾计划（Medicare）
医疗照顾计划（Medicare）作为美国重要的公共医疗保险计划，属于权利计划，基本对象是65岁以上的老年人口、65岁以下的残疾人和永久性肾功能衰竭需要透析或做肾移植手术的人群。涵盖的费用包括了住院费（Part A）、医疗保险费（Part B）和处方药费（Part D）。
医疗照顾计划（Medicare）分为A—D四个部分，其中A部分和B部分均属于基本医疗保险(Original Medicare)，C部分称为“Medicare Advantage Plan”，D部分称为“Prescription Drug Coverage”。四大部分覆盖的范围各有不同，A部分作为住院保险，覆盖了住院医疗、护理机构护理、临终关怀、家庭护理等服务。B部分为医疗保险，覆盖了门诊、部分住院、临床研究、救护车服务、耐用医疗设备、心理及精神健康服务等内容。C和D部分主要是在基本养老保险基础上，经审核后由私人公司或保险公司提供。
（二）医疗援助计划（Medicaid）
美国医疗援助计划（Medicaid）是指美国政府向收入在贫困线之下的65岁以上老年人、残疾人和有幼儿的家庭提供的医疗援助计划。
医疗援助计划涵盖了广泛的服务，以满足低收入家庭、残疾个人和老年人等服务人群的不同需求。除了涵盖联邦医疗援助法规定的服务外，许多州还可以进行选择覆盖诸如处方药，理疗，眼镜和牙科护理等其他选择服务。医疗援助针对成人的覆盖范围包含ACA的十项“基本健康权益”，其中包括预防性服务、扩展的心理健康和物质使用治疗服务。医疗援助计划会为儿童提供综合福利，即早期定期筛查诊断和治疗服务（EPSDT）。此外，医疗援助计划还涵盖长期照护服务，包括享受养老院护理以及来自家庭和社区的长期服务与支持。在医疗援助计划当中，有50%以上的医疗费用用于支付长期照护服务，使得老人和残疾人可以享受来自家庭或者所在社区所提供的护理服务。
（三）儿童医疗保险计划（CHIP）
美国除了对老年人、残疾人和贫困家庭等弱势群体提供医疗保障外，还为处在贫困线之上但是没有能力购买商业医疗保险的家庭中的儿童提供医疗保障。因此，美国在1997年根据美国的预算法建立了能够解决因家庭经济原因无法购买私人健康保险同时又不符合医疗援助申请条件的儿童医疗保障问题的医疗保险计划。46个州和哥伦比亚特区覆盖的儿童达到或超过联邦贫困线（FPL）的200％，其中24个州为收入在FPL或更高的250％的家庭的儿童提供保险。各州会获得儿童医疗保险计划（CHIP）资金的增强匹配率，覆盖率高达FPL的300％，这高于Medicaid联邦资金匹配率。此外，各州会依据自己的情况，划定不同的收入资格规则，但在大多数州，年龄在19岁以上、家庭年收入达到49200美元(四口之家)的孩子仍有可能获得医疗补助或儿童医疗保险。甚至在许多州，家庭收入更高的孩子仍然有资格获得。
就管理与实施来讲，这项计划由联邦政府订立指导方针，各州负责具体的管理，联邦与州政府的关系更多体现的是合作伙伴关系。各州可以选择将儿童医疗保险计划（CHIP）作为医疗援助计划（Medicaid）的扩展计划实施，也可以将儿童医疗保险计划（CHIP）作为独立的项目实施，而且两个项目也可以组合实施。截至2014年1月1日，美国各州，哥伦比亚特区和地区共有13个医疗补助计划扩展计划，15个独立计划和28个合并计划。
就该计划提供的服务范围而言，一般来说，各州会提供全面的服务，如常规检查、免疫接种、看医生、处方、牙齿和视力保健、住院和门诊护理、实验室和x射线服务、紧急服务等等，但不同的州会有一些具体不同的福利。
三、美国公共医疗保险筹资情况
（一）医疗照顾计划（Medicare）
医疗照顾计划（Medicare）的筹资主要依靠职工缴纳的工资税。医疗照顾主要由联邦一级的政府部门负责统一管理，包括基金的管理。而各个州政府不干预医疗照护的具体运营。从1986年开始，联邦政府拨给补充医疗保险的资金一直占其收入的70%以上，成为了主要的筹资渠道。而其他的一部分收入则来自于参保人缴纳的保费。而住院保险的资金主要来源于雇主和雇员交纳的工薪税，财政没有补贴。[[[] 杨红燕,陈天红.美国财政医疗保障支出评价及其启示[J].中国财政,2011(10):70-72.]]
医疗照顾计划（Medicare）有两个独立的信托基金，分别是住院保险(HI)信托基金和补充医疗保险（SMI）信托基金。HI就是文中上述的A部分，用来支付住院的费用，住院后的家庭保健服务，熟练的护理设施，老年人和残疾人的临终关怀等服务。SMI由医疗照顾计划中的B部分和D部分组成。B部分用来支付医生和门诊治疗，以及为自愿参保的老年人和残疾人提供家庭保健和其他服务。D部分为药物保险提供了补贴，为所有自愿加入的受益人提供保险，以及为低收入参保者分摊费用补贴。
对住院保险（HI）信托基金来说，主要的资金来源是工资税，雇主和雇员各支付工人工资的1.45%，个体户的工资税是他们净收入的2.9%。从2013年开始，对高收入群体征收额外的0.9%的税。对补充医疗保险（SMI）信托基金来说，主
要的资金来源来自于美国财政部的一般收入（General revenue）、保费以及来自州政府的转移支付。
医疗照顾计划（Medicare）由联邦统一管理，其信托基金形成了互助共济的风险池，结余资金（超额资金）投资于以美国信用为后盾的有息证券即美国政府证券等。
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数据来源：美国医疗保险和医疗援助服务中心（CMS）官方网站。
如表1所示，根据《2016年联邦住院保险和联邦补充医疗保险信托基金董事会年度报告》，2016财年美国医疗照顾计划（Medicare）总收入7102亿美元，其中住院保险（HI）信托基金收入2908亿美元，补充医疗保险（SMI）信托基金收入4194亿美元，其中B部分收入3132亿美元，D部分收入1062亿美元。
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数据源：根据美国医疗保险和医疗援助服务中心（CMS）官方网站的数据所绘。
从表2可以看出，通过比较联邦一级的转移支付与州一级的转移支付可以看出，住院保险（HI）信托基金能够收到来自美国财政部作为“一般收入”的转移支付。数据显示了从2011年开始到2016年的接收到财政部的转移支付的明细，从2011年至2014年来自财政部的一般收入基本呈增长趋势，从2014年-2015年开始下降，之后逐渐恢复以前的增长趋势。
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数据来源：根据美国医疗保险和医疗援助服务中心（CMS）官方网站的数据所绘。
从表3可以看出，通过比较联邦一级的转移支付与州一级的转移支付可以看出，补充医疗保险（SMI）信托基金的B部分同样能够收到来自美国财政部作为“一般收入”的转移支付。数据显示了从2011年开始到2016年的接收到财政部的转移支付的明细，从2011年至2012年来自财政部的一般收入呈下降趋势，但从2013年-2016年呈持续增长的趋势。
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数据来源：根据美国医疗保险和医疗援助服务中心（CMS）官方网站的数据所绘。
从表4可以看出，通过比较联邦一级的转移支付与州一级的转移支付可以看出，补充医疗保险（SMI）信托基金的D部分除了能够收到来自美国财政部作为“一般收入”的转移支付外，还能收到来自州政府的转移支付。但是与财政部的“一般收入”相比，来自州的转移支付要少很多。数据显示了从2011年开始到2016年的接收到的财政部与州政府的转移支付明细，从2011年至2013年来自财政部的一般收入基本呈下降趋势，从2014年-2016年开始逐年增长；而州转移支付除个别年份的金额有略微变化外，从2011年至2016年基本呈增长态势。
（二）医疗援助计划（Medicaid）
医疗援助计划（Medicaid）与医疗照顾不同，医疗援助计划主要由州政府独立运作，美国卫生与公众服务部(HCFA)并不参与管理。虽然不参与管理，联邦政府也需要向州政府进行财政上配套的转移支付。联邦政府拨付给各州的配套费用以各州的人均收入为基础，法定的联邦最大配套率为83%，最小配套率为50%。因此，各州的医疗补助支出中一半以上是由联邦政府负担。[[[] 杨红燕,陈天红.美国财政医疗保障支出评价及其启示[J].中国财政,2011(10):70-72.]]
联邦政府承担了大部分医疗救助的筹资责任，并对州进行转移支付。转移支付资金的量取决于各州前3年的人均收入，联邦政府会根据各州的经济实力确定不同的分担比例，对经济较落后的州，联邦政府拨付较大比例的资金；对经济较发达的州，联邦政府拨付资金相对较少。[[[] 周金玲.美国医疗救助的财政体制与其医疗经费的膨胀[J].中国卫生经济,2013,32(12):117-119.]]每个州所获得的联邦医疗救助专项补助决定于法定公式，比例的区间在50%至83%之间。且与儿童计划相比，在此计划中联邦政府对州的转移支付实行上不封顶的开放式的拨款。
根据有关数据显示，2010年时联邦政府对9个州补助了50%，有15个州得到了51%至65%的补助，有9个州得到了80%以上的补助，而剩下的十几个州则获得了66%至80%不等的补助。可见在医疗援助计划中来自联邦政府的资金援助占比很大，并且联邦政府还会承担医疗援助计划运行的大部分管理费用。
从2014年1月开始，美国奥巴马政府出台的《平价医疗法案》规定各州根据其国家计划授权将医疗补助资格扩大至几乎所有65岁以下、生活在收入低于联邦贫困线（FPL）138％的家庭的个人（公民或符合条件的合法居民），联邦政府为新合格的成年人支付全部费用。《平价医疗法案》规定了成年受益人的FMAPs。
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图1 医疗援助计划联邦与州政府支出情况
来源：依据美国医疗保险和医疗援助服务中心（CMS）官方网站的数据所绘。
如图1所示，图中显示了从2010年-2015年以来联邦政府与州政府在医疗援助计划中的费用分担详细情况。具体体现在医疗援助计划中可以看出，联邦政府的支付占了很大比重。根据计算可知，2010年联邦政府支出占比为68%，州政府占比32%。此后的几年，联邦政府支出占比也均维持在60%左右，有力地支撑了医疗援助计划的实施与运行。
（三）儿童医疗保险计划（CHIP）
儿童健康保险计划（CHIP）由联邦政府和各州通过基于Medicaid Federal Medical Assistance Percentage（FMAP）的公式共同出资。具体计算公式为：EFMAP=FMAP+FMAP*30%，65%≤EFMAP≦85%。
为了鼓励各州扩大对儿童的覆盖计划，国会为儿童健康保险计划（CHIP）创建了“增强”的联邦配对率，通常比医疗援助率高约15个百分点，全国平均为71％。与其他两类公共医疗保险计划不同，儿童医疗保险计划（CHIP）的资金有限，上有封顶，如在1998至2007财政年度间联邦政府只能提供400亿美元的支持，每年各州会依据法律得到一定的配额。每个财年，美国负责公共医疗计划管理的医疗保险和医疗援助服务中心（CMS）都会确定当年的计划资金份额，确定的标准会考虑每个州的目标群体数量和成本。各州在获得一定的配额资金后，可在三年之内滚动使用，若时间一到，资金未用完就会被分给其他资金不足的州。
四、总结
第一，在公共医疗保险计划上，美国政府基本实现了财力与事权之间的匹配。依据受益原则和效率原则，联邦、州政府间实现了清晰的事权划分。医疗照顾计划（Medicare）的受益对象是符合标准的65岁以上老人以及肾病病人等，主要是通过工薪税和政府一般收入来筹集资金，属于权利计划，因此由联邦一级负责管理和实施。而医疗援助计划和儿童医疗保险计划属于社会福利计划，覆盖了符合标准的社会弱势群体，由地方政府来实施救助会更高效，所以医疗援助计划(Medicaid)的事权主要在州级政府，负责管理并制定参保标准和服务内容，但相应的财力是联邦和州两级政府提供。
第二，在医疗援助计划中，联邦政府与州各自承担一定比例的资金，实行不封顶的配套资金转移支付方式。在比例确定的情况下，若州一级的医疗支出增多，则可获得更多的联邦补助，这极大地鼓励了州一级的医疗援助政策，导致各州的医疗援助范围扩大，医疗花费支出增长。相反，对于儿童医疗保险计划的转移支付拨款实行封顶的分配额度的补助方式，除了保费外，并没有其他的资金进入，在资助法案的有效期限内，该项医疗保险计划存在严重的收不抵支的风险；若资助法案过期，联邦政府不再出台续款的新法案，此项医疗保险计划就会崩溃，家庭收入在联邦贫困线之上但没有能力购买商业医疗保险的儿童将失去医疗保障，被迫承担高额的医疗费用。
第三，在医疗援助计划中，各州可以根据自身情况设计医疗援助计划的具体覆盖范围、目标群体的准入标准等制度内容，并且还承担了一定的费用支出责任，综合联邦政府拨款会考虑到各州的经济情况，因此使得各州的医疗援助计划的覆盖对象和范围等均呈现了渐趋一致的发展趋势。
第四，医疗照顾计划、医疗援助计划和儿童医疗保险计划都是在1935年《社会保障法》以及之后配套的法案下运行的，项目筹资、实施与管理严格按照相应的联邦政府或州政府的法案执行，法律规范、严密。
第五，美国各级政府在面对社会普遍的医疗需求时所体现出来的是为仅为贫困的65岁以上老年人、残疾人和有幼儿的家庭的弱势群体提供公共医疗保险，并承担为公共医疗保险筹资的大部分责任。因此，美国社会的医疗保障属于明显的补缺式医疗保障制度。
参考文献
[1]杨红燕,陈天红.美国财政医疗保障支出评价及其启示[J].中国财政,2011(10):70-72.
[2]刘柏惠.美国卫生事权划分与转移支付制度借鉴[J].地方财政研究,2016(08):101-107.
[3]周金玲.美国医疗救助的财政体制与其医疗经费的膨胀[J].中国卫生经济,2013,32(12):117-119.
[4]沈燕.美国医疗援助制度中的联邦——州财政权责关系[J].西北人口,2010,31(02):22-26.
[5]秦莹莹. 1997年平衡预算法在美国医疗照顾制度中的运用及影响[D].山东师范大学,2014.
论文作者:麻瑶
论文发表刊物:《科学与技术》2019年第19期
论文发表时间:2020/3/16
标签：医疗保险论文; 计划论文; 医疗论文; 美国论文; 联邦政府论文; 联邦论文; 转移支付论文; 《科学与技术》2019年第19期论文;